慢性腎衰竭的中醫(yī)臨床研究近況

謝麗萍

(廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 南寧 530022)

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是臨床常見的嚴重疾病之一，為各種原因?qū)е履I臟慢性進行性損害，使其不能維持正常功能，臨床以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)以及內(nèi)分泌功能異常為特征的一組臨床綜合征，常常進展為終末期腎衰竭。中醫(yī)藥治療CRF積累了較豐富的經(jīng)驗，尤其在延緩病程進展，改善臨床癥狀，減少替代療法帶來的副作用等方面取得確切療效。茲將近5年來CRF中醫(yī)臨床研究近況綜述如下。

1 病因病機

目前中醫(yī)學(xué)多認為CRF病因與脾腎虛損有關(guān)，誘因則責(zé)之外邪與過勞，基本病機為本虛標實，正虛包括氣、血、陰、陽的虛損，標實有濕濁、水毒和瘀血。張琪認為各種腎病日久損及各臟腑功能，以脾腎虛損為主，病情逐步發(fā)展，最后導(dǎo)致正氣虛衰，濁邪、瘀血蘊滯腎絡(luò)，腎失開闔，濕濁尿毒潴留于體內(nèi)而引發(fā)本病。在其發(fā)展過程中，可由于感受外邪，或飲食不節(jié)，或勞逸過度等原因?qū)е虏〕踢M展加快，病情惡化。CRF的發(fā)病及整個演變過程中，雖然病因多樣，病機錯綜復(fù)雜，但都屬本虛標實、虛實夾雜之證，其中本虛以脾腎兩虛為主，它在CRF的發(fā)生發(fā)展過程中貫穿始終，標實是指邪實，有濕濁、水毒、瘀血等［1］。史偉［2］認為CRF的基本病機是以腎元衰竭為本，濁毒潴留為標。王濟生［3］認為CRF病機為本虛標實，本虛為氣、血、陰、陽虛損，主要為脾腎虧虛;標實為濕濁、水毒、瘀血，主要病位在脾、腎，其中脾腎衰敗、濕濁水毒內(nèi)留是病機的關(guān)鍵。王少華等［4］從病名、病因、病位、病性等方面闡述了CRF正虛邪實之病機，認為病因為先天不足，感受外邪。病位在脾、腎，累及五臟。病性為虛實夾雜，寒熱交錯。正虛多責(zé)之于脾腎，正虛的演變一般遵循氣虛→血虛→陽虛→陰虛→氣血陰陽俱虛的規(guī)律，而邪實多屬濕、熱、瘀。

2 辨證施治

CRF的病機變化復(fù)雜多樣，但據(jù)其累及臟器的輕重，其癥狀表現(xiàn)在不同的階段顯現(xiàn)出不同的證候，從檢索的相關(guān)文獻看辨證論治是目前CRF的臨床治療主流，突出了中醫(yī)的論治特點。目前報道不外分為正虛、邪實兩方面施治。正虛和邪實是CRF的辨證要點，因此它的治療方法基本圍繞正虛和邪實展開，或以扶正為主，或以祛邪為主，或扶正與祛邪并重。正確處理好扶正與祛邪的關(guān)系，掌握好扶正與祛邪運用的時機，是治療本病的關(guān)鍵。

2.1 扶正固本為主

2.1.1 從五臟虛損論治 鄭東平［5］結(jié)合五臟虛損進行辨證施治，臨床上可以分為腎病及脾、濁氣上逆，腎病及心、心陽不振(或邪陷心包)，腎病及肝、肝風(fēng)內(nèi)動，腎病及肺、肺腎兩竭4種類型。在臨床常用《千金方》中的溫脾湯作為主方，扶正泄?jié)幔幱萌藚?、制附子、大黃、干姜、甘草等。

2.1.2 從陰虛論治 王小琴［6］認為CRF發(fā)病之初，陽虛者多，陰虛者少，而陽虛導(dǎo)致陰虛，或治療不當(dāng)損傷陰液，病之后期出現(xiàn)陰陽兩虛，甚至陽脫陰竭之候，在臨床并不少見，在治療時應(yīng)注重養(yǎng)陰和護陰。列舉治療慢性腎衰竭的養(yǎng)陰八法:養(yǎng)陰利水法，滋補肝腎法，滋養(yǎng)腎陰法，滋陰清熱法，滋腎固精法，滋腎潛陽法，益氣養(yǎng)陰法，滋陰溫陽法。常崢等［7］認為陰虛火旺是CRF較為常見的證型。根據(jù)張炳厚老師多年的治療經(jīng)驗，采用自擬滋陰清利湯(藥物組成:熟地黃、生地黃、龜版、知母、黃柏、黃芪、當(dāng)歸、黨參、大黃、茯苓、牛膝、桑皮、石韋、滑石、生甘草)治療本型CRF患者38例，取得了較好的臨床療效。

2.1.3 從陽虛論治 張金華等［8］認為CRF脾腎陽虛證可用制附子、熟地黃、肉桂、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、白芍藥、白術(shù)、甘草等加減治療。戴恩來認為治療過程中，長期運用抗生素、細胞毒類藥物、中藥清熱解毒藥物是損傷陽氣的重要因素，長期濫用此類藥物，必然損傷元陽。腎陽虛衰是CRF主要病機，治療應(yīng)始終抓住陽氣虛衰、腎氣不足這一根本，治法以溫補腎氣為主，選用金匱腎氣丸為主方化裁，并重用制附子 30～90 g，先煎1 h［9］。

2.2 祛邪治標為主

2.2.1 清濁毒法 趙宇昊等［10］認為CRF本虛標實，虛實并見，寒熱夾雜，濁毒之邪或從寒化，或從熱化，或傷陰動血，或蒙蔽心包，臨床復(fù)雜多變，各種證型常可轉(zhuǎn)化，而濁毒壅塞則為病變中心，故濁毒能否降泄是治療尿毒癥的關(guān)鍵，所以治療的重點在于降逆泄?jié)?，以逆轉(zhuǎn)病情的持續(xù)惡化，務(wù)使?jié)岫镜靡越敌?，以求邪去正安，然后徐圖其本，常用大半夏湯、溫膽湯等。史偉認為治療本病總的原則是扶正祛邪，力求從根本上祛除或改善因虛衍生的病理產(chǎn)物，使CRF患者在一定程度上達到腎陰腎陽相對平衡而祛邪外出。對“濁毒”內(nèi)盛者治以泄?jié)峤舛痉ǎ唧w治法為:通腑解毒法，適用于濕濁(毒)潴留，郁久化熱證;化濕泄?jié)岱?，適用于CRF濕濁證;利水泄?jié)岱ǎm用于慢性腎衰竭水濕證;和絡(luò)泄?jié)岱?，適用于慢性腎衰竭瘀血證［11］。

2.2.2 祛濕法 張佩青［12］認為 CRF進入尿毒癥期，多數(shù)患者以濕熱濁毒壅盛為主要表現(xiàn)，根據(jù)濕熱證的輕重以及濕熱之邪的病位進行選方用藥。如脾腎兩虛、濕熱內(nèi)蘊者，應(yīng)用補脾腎同時，加用草果、黃芩、黃連、蒼術(shù)等清化濕熱之品。三焦水濕停蓄常應(yīng)用瓜蔞瞿麥湯、疏鑿飲子等加減組方;濕熱中阻以濕濁內(nèi)蘊表現(xiàn)為主者，則重用化濕濁之藿香、草果、半夏、蒼術(shù)、砂仁等品，若兼化熱酌加大黃、黃芩、黃連;以濕熱內(nèi)蘊表現(xiàn)為主者，則以半夏瀉心湯、中滿分消丸化裁應(yīng)用;若以濕熱中阻、濕熱傷津表現(xiàn)為主者，用加味甘露飲清胃中濕熱兼以養(yǎng)陰。李葆青等［13］采用趙紹琴教授經(jīng)驗方(中藥湯劑:荊芥炭10 g，生大黃5～8 g或大黃炭3 ～15 g，防風(fēng)6 g，生地榆10 g，炒槐花10 g，丹參12 g，焦三仙各10 g)治療CRF濕熱濁瘀證32例，結(jié)果有效率為65.63%，有效加穩(wěn)定率93.75%。采用自身對照，治療后內(nèi)血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)均有明顯下降，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)上升。說明本方能有效改善腎功能，延緩慢性腎衰竭的進展。

2.2.3 化瘀消癥法 張瓊等［14］經(jīng)過多年臨床觀察及病理資料分析，認為CRF終末期(腎纖維化)的病理基礎(chǔ)是脾腎氣虛，痰瘀互結(jié)，形成了腎內(nèi)“微癥積”:氣虛則轉(zhuǎn)輸、氣化功能失職，水液滯留體內(nèi)，久則凝聚成痰，痰阻氣機，血行不暢，脈絡(luò)壅塞，痰濁與氣血相搏結(jié)而成本病。用腎纖康合劑(黃芪、當(dāng)歸、大黃、莪術(shù)、僵蠶、川芎、水蛭等)治療CRF 32例，有效率達87.5%。金香淑等［15］根據(jù)中醫(yī)理論，在結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，研制的化瘀復(fù)腎湯［丹參、當(dāng)歸各20 g，黃芪30 g，澤瀉 15 g，生地黃、大黃、熟附子各10 g，三七粉(沖服)5 g，水煎服，早晚各1次，每次200 mL］可有效延緩早、中期CRF的進展速度，降低尿毒癥的發(fā)生率，保護殘余腎功能。

2.2.4 扶正祛邪，標本兼顧 CRF病機復(fù)雜，但多屬本虛標實，故臨床上以標本兼治、扶正祛邪并重者居多。洪欽國等［16］認為CRF正虛而邪實，正虛以氣虛為主，或為陽虛，多兼有血虛;邪實主要為濕濁，但因濕濁久郁，易化成熱毒，并造成脈絡(luò)郁滯，故熱毒、血瘀亦很常見。臨床分為3型:①脾腎兩虛、濕濁之邪羈留，治宜益氣升清，和胃降濁。②脾腎衰敗，寒濕濁邪滯留，治宜溫陽益氣，化濕泄?jié)帷＂燮⒛I衰敗，濕熱互結(jié)，治宜清熱解毒，通腑泄?jié)?。馬凱［17］在“扶正緩泄法”的治療原則指導(dǎo)下，進行辨證論治，分為氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證，分別治以健脾滋腎、益氣養(yǎng)陰、佐以瀉濁，滋補肝腎、熄風(fēng)潛陽、佐以泄?jié)?，滋腎溫陽、養(yǎng)血和營、和胃泄?jié)?，并隨癥加減，取得了一定效果。葉景華［18］臨床辨證分為兩大證型，一為脾腎虧損、氣血兩虛、濕濁瘀毒阻滯，臨床采用腎衰甲方(黨參、白術(shù)、黃芪、牛膝、大黃、土茯苓、王不留行、皂角刺、制半夏、陳皮)，健脾補腎、益氣養(yǎng)血兼解毒化瘀泄?jié)崂麧?二為肝腎陰虧、肝陽上亢、濕濁瘀毒蘊阻，臨床采用腎衰乙方(知母、黃柏、鉤藤、白蒺藜、大黃、王不留行、土茯苓、徐長卿、制半夏、陳皮)，滋陰清熱、平肝潛陽兼解毒化瘀、泄?jié)崂麧瘛?/p>

對于CRF的治療，聶莉芳則強調(diào)要善于從錯綜復(fù)雜、虛實并存的證候中抓住脾腎氣陰兩虛、濕濁彌漫三焦這一主要病機，以扶正祛邪、攻補兼施為治療原則，臨床可根據(jù)主急次緩、虛實兼顧的原則遣方用藥［19］。

2.3 專方治療 夏海巖［20］在綜合治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑補腎活血湯，方劑組成:生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、淫羊藿、巴戟天、赤芍藥、白芍藥、當(dāng)歸、丹參、川芎、莪術(shù)等水煎服。治療CRF30例，觀察提示:長期堅持口服中藥補腎活血方，可以明顯緩解臨床癥狀，延緩病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量。謝麗萍等［21］將69例患者隨機分為治療組與對照組，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用補腎排毒方(菟絲10 g，枸杞子 15 g，杜仲 15 g，巴戟天10 g，黨參 25 g，白術(shù) 10 g，薏苡仁 30 g，丹參 15 g，甘草 6 g，制大黃 10 g)。觀察2組治療前后證候積分、24 h尿蛋白定量、BUN、Cr、Ccr及臨床療效。結(jié)果在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用補腎排毒方能減少尿蛋白，改善腎功能，延緩脾腎兩虛、濁毒內(nèi)盛型早中期CRF的進展。張法榮等［22］采用前瞻性、隨機、陽性藥物平行對照方法進行臨床試驗，結(jié)果表明黑地黃丸(出自劉河間《素問病機氣宣保命集》)可改善患者臨床癥狀，保護腎功能，可延緩CRF的病程進展。陳剛等［23］臨床觀察，對早中期脾虛濕熱型CRF在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用健脾清化方(由黨參、生黃芪、黃連、制大黃等藥物組成)，能延緩CRF的進展。

2.4 中成藥制劑 謝志華［24］以尿毒清顆粒［康臣藥業(yè)(內(nèi)蒙古)有限責(zé)任公司，國藥準字Z10970122］治療CRF 53例，于治療前、治療后1月、治療后6月分別檢測患者 Cr、Ccr、BUN、24 h 尿蛋白定量、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，同時檢查24 h尿蛋白定量，結(jié)果證明尿毒清顆粒能通過減少尿蛋白排出、調(diào)節(jié)血脂、降低Cr、BUN等多種途徑延緩CRF的進展。柳彩俠等［25］臨床顯示紅花注射液可以顯著地降低Cr水平，增加尿量，降低纖維蛋白原水平，改善患者的臨床癥狀，對CRF有較明顯的治療效果。武文成等［26］采用金水寶膠囊治療CRF 24例，結(jié)果治療組總有效率以及治療前后Ccr明顯增加，Cr、BUN明顯降低，表明金水寶膠囊治療CRF有效、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.5 中醫(yī)外治法

2.5.1 中藥結(jié)腸透析 結(jié)腸透析是在傳統(tǒng)的灌腸方法上發(fā)展起來的，利用結(jié)腸透析機，中藥可達到高位結(jié)腸，充分擴大了結(jié)腸黏膜的可透析面積，能使藥液較長時間地保留在腸道。黃雪霞等［27］應(yīng)用結(jié)腸透析機，按電腦程序?qū)⑺幰?醋酸鹽透析液400 mL加純水至7 000 mL加復(fù)方大黃凈化液1 000 mL)灌入結(jié)腸保留，使全結(jié)腸在灌洗期內(nèi)始終充滿藥液，療效優(yōu)于普通灌腸。

2.5.2 中藥保留灌腸 黃玉明［28］予中藥(生大黃30 g，生黃芪30 g，丹參30 g，紅花10 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，蒲公英 30 g，水蛭 6g，姜黃 8 g，女貞子10 g，濃煎取汁100 mL)，每日2次保留灌腸，療程均為2個月，治療期間，每15 d監(jiān)測一次 Cr、BUN及 Ccr，結(jié)果證實中藥液保留灌腸對CRF患者腎功能惡化速度有明顯抑制，早期使用能有效干預(yù)腎衰竭的發(fā)展，延緩步入透析時間。

2.5.3 皮膚透析法 包括全身浴、半身浴及局部浸浴(如坐浴、足浴、手臂浴等)一整套外治方法，于敏等［29］將麻黃、桂枝、川芎、大黃、生黃芪、丹參、枸杞子、山藥、連翹、白花蛇舌草、苦參各20 g，裝入紗布袋封好，用熱水浸泡，待水溫至40℃，讓患者將雙足至膝浸入水中，適應(yīng)后不斷加入熱水，以使患者出汗。認為足浴療法具有開腠、降濁、排毒、降黏、解聚、抗凝、補益氣血、調(diào)節(jié)免疫等功用，可作為CRF早中期的一線治療手段。黃春林等［30］觀察30例CRF患者應(yīng)用以麻黃、桂枝、生姜制成的中藥皮膚透析液，先浸泡10 min，再進蒸汽浴室5min，按此方法重復(fù)1次，每日1次，觀察1個月后其自覺癥狀改善，免疫球蛋白A(IgA)、IgG、補體3(C3)均升高，能一定程度上降低 Cr、BUN。

3 討論與展望

CRF是發(fā)生在各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾病后期的一種臨床病癥，屬于中醫(yī)學(xué)關(guān)格、虛勞、癃閉、水腫、腎勞、腎風(fēng)、溺毒、腰痛等范疇，多數(shù)學(xué)者認為是因為各種腎臟病變，遷延日久，病及他臟，而致諸多臟腑功能受損，但以脾腎虧虛為主，終致正氣虛衰，脾失運化，腎失開闔，使水濁內(nèi)生，濁邪壅塞，濁蘊成毒，潴留體內(nèi)而發(fā)本病。中醫(yī)藥治療強調(diào)整體觀念、辨證論治，尤其適宜病機復(fù)雜、預(yù)后較差的CRF。近代醫(yī)家結(jié)合各自在臨床的實踐經(jīng)驗，深入具體地提出了CRF的各種治療方法及治療經(jīng)驗方，全面推動了CRF的中醫(yī)治療進展，臨床實踐也證明中醫(yī)藥治療對CRF患者臨床癥狀的改善、生活質(zhì)量的提高均取得良好療效。但從文獻看，在診斷和療效標準方面存在著不足，辨證分型不規(guī)范，沒有進行分期診斷和治療，在眾多的治法中分不出優(yōu)劣，部分報道療效雖佳，但難以重復(fù);缺乏多中心、前瞻性的臨床研究;由于本病復(fù)雜難治，傳統(tǒng)的湯劑讓患者難以堅持長期服用;此外中醫(yī)病名不規(guī)范、不統(tǒng)一，不利于系統(tǒng)研究及交流。因此，今后要彌補不足，規(guī)范其中醫(yī)病名，建立統(tǒng)一的診斷和療效評定標準，并加以推廣;建立和完善符合CRF的發(fā)展變化規(guī)律的辨證與治療體系;挖掘療效確定的古方經(jīng)方，開展多中心、前瞻性的臨床研究，在探索證治規(guī)律，豐富和完善CRF的理論的同時，應(yīng)加強對其用藥途徑和劑型的研究，提高臨床療效。

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