同種異體骨加螺釘支撐治療早期股骨頭壞死療效觀察

趙樹勇 喬義嶺 盧國強 段瓊 姜秀芳 劉珍

同種異體骨加螺釘支撐治療早期股骨頭壞死療效觀察

趙樹勇 喬義嶺 盧國強 段瓊 姜秀芳 劉珍

股骨頭;壞死;螺釘支撐;異體腓骨移植

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)的早期治療是骨科的難題之一，目前手術治療的方法很多，已有較多文獻報道［1-6］。大多數手術短期療效肯定，但長期療效有待進一步觀察。不同的手術存在不同的并發(fā)癥，2008年2月至2009年10月，我們采用同種異體骨加螺釘支撐術治療早期ONFH 62例78髖，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例78髖中，男40例，女22例;年齡22～61歲，平均年齡42歲。術前疼痛2～24個月，其中酒精性34例49髖，激素性20例21髖，外傷性8例8髖。雙側16例，單側46例。62例78髖均同時行雙側或單側同種異體骨加螺釘支撐術，其中2例因對側病變?yōu)棰笃冢瑫r行人工全髖關節(jié)置換術。患者術前髖關節(jié)Harris評分平均76分。X線片顯示股骨頭內密度不均，可見囊性變區(qū)，股骨頭負重區(qū)骨與軟骨連續(xù)性存在或中斷，頭頸交界處硬化等骨壞死征象，為國際骨科循環(huán)學會分期Ⅱ～Ⅲ 期。CT顯示股骨頭的“星盲征”紊亂或消失，股骨頭內密度不均，可見囊變區(qū)，股骨頭負重區(qū)骨與軟骨連續(xù)性中斷，頭頸交界處硬化。ECT顯示股骨頭的“煙圈征”。MRI示雙側骨壞死Ⅱb～Ⅱc期。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，自股骨粗隆下作長約7 cm左右的縱形切口，切開皮膚，依次分離軟組織、闊筋膜，鈍性分離股外側肌，切開骨膜并適當暴露股骨粗隆下皮質。在C型臂X線機監(jiān)視下將導針鉆入股骨頭內，至股骨頭前外側軟骨面下。在粗隆下約2 cm，經股骨頸，用直徑為1 cm的空心鉆頭沿導針作股骨頭減壓至植入異體腓骨段，腓骨段下方空心螺釘支撐。術后第3天開始功能鍛煉，3～6個月內免負重。

1.3 術后康復 術后早期功能鍛練，完全不負重3個月，部分負重6個月。分別于術后2周，3個月和6個月行常規(guī)雙髖X線片、CT、ECT或MRI及髖關節(jié)功能檢查，判斷術后股骨頭恢復情況，并進行結果評定。

2 結果

2.1 關節(jié)功能 術后Harris評分平均92.8分。術前髖關節(jié)功能癥狀不明顯者，術后可早期功能鍛練，2周后髖關節(jié)功能均可達到或超過術前水平。術后最后1次復查時，53例65髖關節(jié)功能仍保持滿意。6例9髖癥狀未見緩解或有所加重，其中3例4髖于減壓植骨術1年半后改行人工全髖關節(jié)置換術(1例雙髖患者因異體骨反應癥狀加重，另1例雙髖患者因繼續(xù)酗酒癥狀加重);另3例5髖癥狀加重患者，其中3髖術前X線片顯示為ONFHⅢ期，2髖為Ⅱ期。

2.2 影像學檢查 術后X線片異體腓骨出現密度減低征象，大粗隆下植骨孔處和負重區(qū)邊緣有骨贅形成。術后2周CT示股骨頭減壓區(qū)植骨填充良好，異體腓骨深達減壓植骨區(qū);術后1～6個月股骨頭減壓區(qū)植骨填充良好，無明顯骨吸收，異體腓骨與周圍骨組織結合緊密無松動或吸收征象;術后2年股骨頭減壓區(qū)植骨與周圍骨組織結合明顯，囊變區(qū)植骨有成活征象。術后2周ECT示股骨頭減壓植骨區(qū)核素廣泛濃集;術后1個月核素濃集開始減退;術后3～12個月核素濃集區(qū)穩(wěn)定;術后1年以上核素濃集出現類似于股骨頭壞死晚期表現。MRI術后股骨頭形態(tài)完好，可見植骨成骨征象。

2.3 隨訪 所有患者術后均獲隨訪3～24個月，平均12個月。隨訪12個月以上者48例60髖。

3 討論

3.1 ONFH患者在生活中應避免負重，可先依靠手杖、腋杖等支具，嚴格限制負重，可使缺血組織恢復血液供應，并免受壓力作用，以控制病變發(fā)展，預防塌陷，促使缺血壞死的股骨頭自行愈合。但一般認為，限制負重并不能挽救ONFH的病情發(fā)展，此法主要適用于不宜手術治療的老年、一般情況差、缺血性壞死進展期及預后不良的患者。自行愈合的可能性與病灶的大小及距離關節(jié)面的遠近有關:病灶小或遠離關節(jié)面的，多能自行愈合;如病灶鄰近關節(jié)面或病變范圍較大，即使不負重，自行愈合的可能性也極小，綜合治療才是明智之舉。

3.2 介入或減壓手術對早期股骨頭壞死是有效的，患者通常會在介入或減壓手術后有明顯疼痛減輕，甚至癥狀消失。ONFH不會因為一次減壓或介入治療就從此治愈，所以需要配合系統(tǒng)藥物治療，而且要在確診后的3～6個月內減輕肢體負重，否則壞死病灶會發(fā)展擴大。如果治療及時得當，還是有可能完全控制病情的。在治療期間嚴密檢測壞死進展速度，必要時進行植骨類手術治療，防止股骨頭塌陷(塌陷是股骨頭壞死進展的分水嶺)。對待壞死發(fā)現晚，已經塌陷變形，或者經過藥物治療股骨頭繼續(xù)塌陷變型的，建議接受關節(jié)置換手術治療。對于病變晚期而實在不愿意接受關節(jié)置換手術的患者，應該明白藥物治療可能只是安慰或基本維持，滿足一定的功能維持，治愈是不太可能的，用藥需要理智。

3.3 對術后早期療效的評定主要從以下幾個方面:(1)臨床癥狀改善;(2)髖關節(jié)功能恢復;(3)人工全髖關節(jié)置換術的發(fā)生情況;(4)X線片示髖關節(jié)骨壞死的進展情況;(5)其他明確的影像學檢查如 ECT、CT 等顯示的恢復征象［1，7，8］。本組62 例78髖，術后早期均有臨床癥狀改善，2～4周關節(jié)功能即達到或超過術前水平;最后1次隨訪，57例69髖X線片顯示髖關節(jié)形態(tài)基本保持完好，無明顯骨壞死進展，其他影學檢查也顯示不同程度的恢復征象。僅有2例4髖于1年半后改行人工全髖關節(jié)置換術。

微創(chuàng)保髖手術創(chuàng)傷小，手術時間短，手術失血少，術后負重早。手術簡單，術中不需要取自體骨，減少了取骨區(qū)疼痛等并發(fā)癥［9］。避免了人工骨移植以及由此帶來的相關并發(fā)癥。

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6 Steiberg ME，Larcom PG，Strafford B，et al.Core decompression with bone grafting for osteonecrosis of the femoral head.Clin Orthop Res，2001，459:71-78.

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8 羅軍忠，張英澤，王漢林.山羊創(chuàng)傷性股骨頸骨折愈合過程中股骨頭的核素骨顯像變化.河北醫(yī)藥，2009，31:1574-1575.

9 馬偉，高韌，孫濤.髓芯減壓并自體干細胞移植治療股骨頭壞死的療效觀察.河北醫(yī)藥，2009，31:3118-3119.

R 683.421

A

1002-7386(2011)09-1369-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．048

073000 河北省定州市人民醫(yī)院(趙樹勇);河北省優(yōu)撫醫(yī)院(喬義嶺、盧國強、段瓊、姜秀芳、劉珍)

2011-01-13)

·臨床研究·