急性心肌梗塞合并心衰、心源性休克患者應(yīng)用IABP的護理

吳愛梅

（海南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南 ?？?570311）

主動脈球囊反搏（Intra-aortic balloon pump，IABP）是目前臨床應(yīng)用較廣泛而有效的機械性輔助循環(huán)裝置，其工作原理是由動脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管至降主動脈內(nèi)左鎖骨下動脈開口遠端，進行與心動周期相應(yīng)的充盈擴張和排空，使血液在主動脈內(nèi)發(fā)生時相性變化，從而起到機械輔助循環(huán)作用的一種心導(dǎo)管治療方法。其可降低主動脈阻抗，增加主動脈舒張壓，從而降低心肌耗氧，增加氧供，達到改善心功能的目的。該法用于心源性休克患者有良好的近期療效，再配合嚴(yán)密的檢測及全方位的護理可使生存率＞50%[1]。我院心血管內(nèi)科應(yīng)用IABP為11例急性心肌梗塞合并心衰和心源性休克患者進行救治，取得了良好的治療效果，現(xiàn)將其護理情況總結(jié)報道如下：

1 臨床資料

2010年5月至2011年6月收住我院的患者11例，其中男性9例，女性2例，年齡42～76歲。所有患者均根據(jù)典型胸痛、心電圖ST段抬高、動態(tài)演變及血清心肌酶學(xué)改變，并伴有血壓下降、煩躁、大汗、呼吸困難、紫紺、雙肺濕啰音等臨床表現(xiàn)確診[2]為急性廣泛前壁心肌梗塞(AMI)，其中合并有心力衰竭6例，心源性休克5例。所有患者均使用大劑量多巴胺及去甲腎上腺素治療，心排指數(shù)＜2.2 L/(m2·min)，符合IABP應(yīng)用指征。3例在冠心病監(jiān)護病房（CCU）行床邊置管后送導(dǎo)管室行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)，3例在導(dǎo)管室行置管并行急診PCI術(shù)，5例在導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)后在CCU行床邊置管，均采用經(jīng)皮穿刺股動脈置管，根據(jù)患者病情選擇IABP觸發(fā)模式及觸發(fā)比例。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理 向患者和/或家屬解釋操作過程、治療效果并簽署知情同意書。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 收集最近實驗室有關(guān)患者的血象、血小板、出凝血時間等的檢查結(jié)果，建立靜脈輸液通路。備好球囊導(dǎo)管和反搏主機，貼好心電圖監(jiān)測電極并與反搏機相連接。藥品及器械準(zhǔn)備：消毒用碘伏、1%利多卡因、肝素鹽水（NS 500 ml+肝素0.5 ml）、消毒巾、紗布及各種搶救藥品；X線透視機、除顫器、監(jiān)護儀等各種急救設(shè)備等。協(xié)助醫(yī)生進行右側(cè)腹股溝處備皮，消毒，局部麻醉后穿刺置入動脈鞘管，再將球囊導(dǎo)管引入，到達位置后，固定好外固定器。外固定器與主動脈鞘管相接，球囊反搏導(dǎo)管與主機連接，調(diào)整反搏間隔及頻率。股動脈穿刺點局部予無菌敷料固定。

2.3 參數(shù)選擇

2.3.1 觸發(fā)模式 一般以心電圖為觸發(fā)模式，如心電圖不能有效觸發(fā)時，可改用壓力觸發(fā)。心電圖觸發(fā)時以R波為觸發(fā)信號，選擇波型穩(wěn)定、R波振幅較高的導(dǎo)聯(lián)作為觀察導(dǎo)聯(lián)，以保證氣囊充氣、排氣時間的準(zhǔn)確性。

2.3.2 反搏比例 從1：1開始，病情好轉(zhuǎn)后逐步調(diào)整為 1：2和1：3。

3 術(shù)后觀察與護理

3.1 反搏效果的觀察 反搏有效的征兆包括循環(huán)改善（皮膚、面色可見紅潤，鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖），中心靜脈壓、肺動脈壓下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒張壓及收縮壓回升等。因此，要準(zhǔn)確觀察動脈收縮壓，舒張壓、平均壓、反搏壓與波形及準(zhǔn)確記錄24 h尿液出入量。觀察壓力是為了選擇合適的充氣期限，增加心排量，改善心肌供血供氧。同時反搏前后的壓力變化以及反搏期間壓力的動態(tài)變化反映了反搏療效和病情的變化；動脈收縮峰和舒張末期壓反搏后都較反搏前降低，而平均壓上升，說明反搏有效。根據(jù)各項壓力的動態(tài)變化，結(jié)合心率、尿量等指標(biāo)估計病情的好轉(zhuǎn)與否，調(diào)整反搏壓力大小及反搏頻率。調(diào)整后的反搏壓顯示值變化也需密切觀察，以及時發(fā)現(xiàn)氣囊漏氣等情況。

3.2 心電波的觀察及護理 持續(xù)嚴(yán)密觀察心率、心律及QRS波變化。在應(yīng)用心電圖觸發(fā)模式時，選擇心電波形穩(wěn)定和R波振幅較高的導(dǎo)聯(lián)作為觀察導(dǎo)聯(lián)，以保證氣囊充氣、排氣時間的準(zhǔn)確性。有異常及時報告醫(yī)生處理。

3.3 血壓的觀察及護理 換能器應(yīng)置于心臟水平(在腋中線水平線上)位，先調(diào)校好壓力曲線的零位，以準(zhǔn)確顯示出各項壓力數(shù)據(jù)。觀察動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓和波形，在IABP反搏初期每15～30 min記錄一次，病情穩(wěn)定后改為60 min記錄一次。

3.4 氣囊導(dǎo)管的觀察及護理 為了防止氣囊導(dǎo)管移位、脫落、堵塞，應(yīng)加強巡視、床邊交接班，穿刺部位用針線縫皮打雙結(jié)固定并用敷料粘貼，遠端導(dǎo)管則用寬膠布粘貼或用繃帶固定在大腿內(nèi)側(cè)，避開關(guān)節(jié)處，防止患者在改變體位時氣囊導(dǎo)管脫落。插管一側(cè)的肢體保持平直，不能屈曲，防止導(dǎo)管打折，每次搬動患者前后應(yīng)檢查氣囊導(dǎo)管的位置并觀察反搏波型；持續(xù)緩慢滴注0.01%肝素鹽水，防止凝血，保持管腔通暢，如有管腔阻塞應(yīng)及時拔管。

3.5 術(shù)側(cè)肢體的觀察及護理 在反搏期間注意觀察術(shù)側(cè)肢體皮溫、色澤、感覺及足背動脈搏動情況，并與健側(cè)肢體對比，注意肢體末端的保暖，必要時給予熱水袋保暖，如有肢體皮溫低顏色發(fā)白青紫及足背動脈減弱，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。每日用0.5%碘伏消毒穿刺點和周圍皮膚并更換敷料。

3.6 拔除氣囊導(dǎo)管的護理 患者病情穩(wěn)定后，按醫(yī)囑，逐漸減少反搏次數(shù)，將反搏比改為1：3，繼續(xù)反搏4～6 h觀察生命體征平穩(wěn)即可拔除。拔管后，局部壓迫30 min，確認(rèn)無出血，再以彈性繃帶加壓包扎12 h，并給予1 kg沙袋壓迫8 h，如患者足背動脈搏動消失或減弱，應(yīng)考慮是否有血栓栓塞的可能，及時報告醫(yī)生處理。

3.7 預(yù)防并發(fā)癥 IABP術(shù)后常見的并發(fā)癥有血管并發(fā)癥（包括肢體缺血，穿刺部位血腫和出血等）、感染（包括穿刺部位的感染，導(dǎo)管感染或菌血癥）和球囊破裂。如果插管側(cè)肢體出現(xiàn)紫紺或紅腫、發(fā)熱、感覺過敏或遲鈍，足背動脈的波動微弱或消失，應(yīng)考慮動脈栓塞的可能，應(yīng)即刻告知醫(yī)生，給予抗凝治療。由于置管處離尿管較近，當(dāng)有尿液外溢時，容易污染置管穿刺部位，因此，應(yīng)及時更換被血、尿污染的敷料。加強導(dǎo)管的無菌管理及創(chuàng)面感染征象的觀察，及時將滲出物作細菌培養(yǎng)。每日監(jiān)測體溫，血象的動態(tài)變化并配合醫(yī)生行全身抗生素治療以預(yù)防感染。如果氦氣通道內(nèi)發(fā)現(xiàn)血液或氣囊部再擴張就要考慮球囊的破裂。球囊破裂導(dǎo)致的潛在并發(fā)癥包括氦氣栓塞、血液漏入球囊形成血塊使球囊工作陷入困難，阻礙了撤除IABP時球囊的充分萎陷。因此在術(shù)前檢查血管造影了解有無動脈粥樣斑塊，術(shù)中及時了解置管是否困難，留心觀察每條管道，一旦發(fā)現(xiàn)有反搏壓低平且血液從反搏管流出，馬上通知醫(yī)生行撤管與再置管處理。

4 結(jié) 果

本組患者除2例合并其他并發(fā)癥死亡外，其余9例患者行IABP治療后心功能均逐漸恢復(fù)，心排指數(shù)＞2.2 L/(m2·min)，動脈壓＞90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血管活性藥物逐漸減量并停用，無IABP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。除1例患者因管腔阻塞而提前拔管外，其余均按常規(guī)停機拔管。

5 討 論

隨著心臟介入手術(shù)及IABP觸發(fā)模式、氣囊充氣量和充氣時間等方面的進展，使得插管安全迅速，也為心臟患者的治療爭取了更多的機會。主動脈球囊反搏術(shù)（IABP）是目前臨床應(yīng)用較廣泛而有效的機械性輔助循環(huán)裝置，可降低主動脈阻抗，增加主動脈舒張壓，而降低心肌耗氧，增加心肌的供氧量，是近年來治療心衰、心源性休克等低心排綜合征的有效手段，其挽救心源性休克患者生命的療效肯定，但手術(shù)的成功率與護理質(zhì)量關(guān)系密切[3]。因為IABP所帶來的并發(fā)癥，如出血、氣囊破裂、感染、栓塞等，其致命性不亞于原發(fā)病，因此，做好術(shù)前術(shù)后的監(jiān)測和護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生尤其重要。由于治療及時，護理措施恰當(dāng)，本組11例患者中均無IABP術(shù)后常見的并發(fā)癥發(fā)生。

[1]王京菊.花主動脈球囊反搏的護理進展[J].中華護理雜志,2005,40(1)：57-58.

[2]陸東風(fēng),熊龍根,劉世明,等.急性心肌梗死合并心源性休克的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療及主動脈球囊反搏治療療效[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2003,11(5)：267-269.

[3]林瓊瑜,楊滿表,謝建華,等.主動脈球囊反搏并發(fā)癥原因分析及其護理[J].護理學(xué)雜志,2006,21（2）：23-24.