創(chuàng)傷性脊髓損傷急性不穩(wěn)定期的康復(fù)護(hù)理

時(shí)美芳,湯云仙,吳戴悅

(嘉興市第二醫(yī)院,浙江嘉興 314000)

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)可造成患者損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能障礙。急性不穩(wěn)定期是指急性SCI約2～4周,患者需要臥床和必要的制動(dòng),可出現(xiàn)肌力下降、呼吸系統(tǒng)功能減弱、泌尿系感染等并發(fā)癥。對(duì)SCI急性不穩(wěn)定期患者早期介入體位護(hù)理、肢體功能鍛煉、呼吸訓(xùn)練和間歇導(dǎo)尿等康復(fù)護(hù)理措施,對(duì)預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥和穩(wěn)定病情有重要意義,也為日后的疾病康復(fù)打下良好基礎(chǔ)。2008年11月至2009年12月,本院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心對(duì)45例創(chuàng)傷性SCI急性不穩(wěn)定期患者實(shí)施系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組45例,男39例,女6例;年齡25～65歲,平均(38.21±1.25)歲;病程14～23 d,平均(16.32±1.43)d;所有患者均經(jīng)X線、CT、MR檢查確診SCI,其中頸段9例、胸段26例、腰段10例;不完全性損傷34例,完全性損傷l1例;均行骨折復(fù)位、減壓內(nèi)固定術(shù)。

1.2 結(jié)果 45例SCI患者中,泌尿系感染5例,呼吸系統(tǒng)感染2例。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 制定康復(fù)護(hù)理目標(biāo) 針對(duì)患者SCI水平及程度制定康復(fù)護(hù)理目標(biāo)。本組患者主要康復(fù)目標(biāo)是及時(shí)處理泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)并發(fā)癥,防止廢用綜合征發(fā)生[1]。

2.2 康復(fù)護(hù)理措施

2.2.1 體位護(hù)理 臥床時(shí)的正確體位和體位變換對(duì)預(yù)防壓瘡和肢體攣縮、畸形,并保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度有重要的意義。仰臥位:臀部墊枕頭,使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)呈略微伸展位,雙側(cè)大腿之間放置2個(gè)枕頭,確保雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外展位及防止痙攣出現(xiàn)時(shí)對(duì)雙踝內(nèi)側(cè)骨性擠壓,保持膝關(guān)節(jié)中立位(防止過伸)、踝關(guān)節(jié)背屈、足趾伸展;雙上肢放在身體兩側(cè)的枕頭上,肩下墊枕頭,確保兩肩不后縮,肩內(nèi)收,肘關(guān)節(jié)伸展,腕背屈45°,手指輕度屈曲,拇指對(duì)掌。側(cè)臥位:下腿髖關(guān)節(jié)屈曲約90°,確保側(cè)臥位的穩(wěn)定性,上腿放于兩枕頭之上,微后于下腿,踝關(guān)節(jié)背屈,足趾伸展;下側(cè)的肩呈屈曲位,上肢放在墊于頭下和胸部的兩個(gè)枕頭之間,前臂旋后,上側(cè)上肢的前臂放于胸前枕頭上,腕關(guān)節(jié)自然伸展,指關(guān)節(jié)自然屈曲。體位變換一般2 h1次,做到軸向翻身。本組患者均能配合體位護(hù)理。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理

2.2.2.1 呼吸功能評(píng)估及一般護(hù)理 頸髓損傷患者由于呼吸肌不同程度失去神經(jīng)支配,應(yīng)盡早根據(jù)臨床表現(xiàn)和查體結(jié)果對(duì)呼吸功能進(jìn)行評(píng)估;加強(qiáng)預(yù)防呼吸道感染措施,包括輔助排痰、定時(shí)翻身、注意保暖、手衛(wèi)生等。本組9例頸髓損傷患者傷后監(jiān)測(cè)呼吸平穩(wěn),血氧飽和度在正常范圍;2例頸髓損傷患者因年齡較大、體質(zhì)差,傷后2周出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰無力,經(jīng)積極抗感染治療,1周后癥狀緩解。

2.2.2.2 呼吸功能訓(xùn)練 病情平穩(wěn)后進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練,胸腰段損傷練習(xí)胸式呼吸,頸段損傷練習(xí)腹式呼吸,以保證所有可利用的呼吸肌得到均衡使用,使肺的各部分都得到適當(dāng)通氣。呼吸功能訓(xùn)練每次15 min,3次/d。吸氣訓(xùn)練:適用于T1以上損傷,鼓勵(lì)患者充分利用膈肌吸氣,護(hù)士用手掌輕壓患者胸骨下方,囑患者深而慢的吸氣,注意胸廓擴(kuò)張情況;呼氣訓(xùn)練:適用于腹肌部分或完全麻痹患者,在患者進(jìn)行呼氣期間,護(hù)士用單手或雙手在上腹部施加壓力,在呼氣接近結(jié)束時(shí)突然松手,以代替腹肌功能,幫助完成有效呼氣;上肢上舉呼吸訓(xùn)練[2]:護(hù)士一手和前臂放在患者肋弓上方,用力下壓固定胸廓,另一手協(xié)助患者雙手上舉過頭頂,同時(shí)患者進(jìn)行深吸氣,雙上肢向下移動(dòng)時(shí)完成呼氣。本組患者傷后7～10 d進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練,配合良好。

2.2.3 膀胱功能護(hù)理 SCI后大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞和控制排尿的脊髓反射中樞之間聯(lián)系障礙或脊髓反射中樞的損害,發(fā)生神經(jīng)性膀胱并導(dǎo)致排尿障礙及一系列泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。早期實(shí)施膀胱功能訓(xùn)練,可協(xié)助患者盡早建立自律性膀胱,提高患者生活質(zhì)量[3]。對(duì)于膀胱殘余尿量增多或尿潴留的患者,治療原則在于促進(jìn)膀胱排空功能。損傷早期因病情需要補(bǔ)液,難以控制入量,一般給予留置導(dǎo)尿管,停止靜脈補(bǔ)液后,采用間歇性導(dǎo)尿和自主排尿或反射排尿訓(xùn)練。間歇性導(dǎo)尿采用普通導(dǎo)尿管,導(dǎo)尿方法同普通導(dǎo)尿法,每隔 4～6 h導(dǎo)尿1次,每日不超過6次,每周作中段尿細(xì)菌培養(yǎng)。如2次導(dǎo)尿間歇期能通過擠壓、扣擊等方法排尿100 ml以上,且殘余尿量＜200 ml,可改為8 h導(dǎo)尿1次;如殘余尿量＜100 ml,膀胱容量＞250 ml,且無感染即終止導(dǎo)尿。本組4例頸髓損傷患者外院轉(zhuǎn)入時(shí)已留置導(dǎo)尿＞18 d,發(fā)生泌尿系感染, 1例間歇導(dǎo)尿患者發(fā)生泌尿系感染,經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.2.4 直腸功能護(hù)理 SCI影響了神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)通路,形成神經(jīng)源性腸道,導(dǎo)致大便失禁和便秘。脊髓休克期,患者肛門松弛,多數(shù)表現(xiàn)為大便失禁;休克期過后,由于肛門括約肌張力增高,腸蠕動(dòng)減慢,排便動(dòng)作異常,常表現(xiàn)為便秘、慢性腹脹、腹痛、腹瀉、惡心等。

2.2.4.1 排便訓(xùn)練 SCI后患者一般保持2～3 d排便1次即可。建立排便反射:每日定時(shí)進(jìn)行排便反射訓(xùn)練,可根據(jù)患者以往排便習(xí)慣,同時(shí)考慮將來工作和學(xué)習(xí)的需要,安排在早餐或晚餐后,依據(jù)飯后胃結(jié)腸蠕動(dòng)反射原理,在飯后1 h內(nèi)行排便反射訓(xùn)練,持續(xù)15 min左右,以早餐后最佳,保持在每天同一時(shí)間進(jìn)行,便于建立排便反射;手法刺激:戴指套,涂潤(rùn)滑劑或肥皂,伸入肛門約2 cm,輕柔、快速地做環(huán)狀刺激,每5 min刺激1次,連續(xù)刺激3次;排便姿勢(shì):臥床患者以左側(cè)臥位為宜,可使用一次性衛(wèi)生墊置于臀下,盡量少用硬便盆,防止皮膚受損傷。本組患者均能配合訓(xùn)練,35例行手法刺激2周。

2.2.4.2 大便失禁護(hù)理 大便失禁易引起肛門及周圍皮膚糜爛,應(yīng)及時(shí)處理?？墒褂脙?nèi)置式衛(wèi)生棉條法[4],將衛(wèi)生棉條蘸微量水后經(jīng)肛門全部塞入直腸,外露線用膠布固定于一側(cè)臀部,避免斷線或線頭進(jìn)入直腸內(nèi)而導(dǎo)致內(nèi)置棉條取出困難;衛(wèi)生棉條塞入后及時(shí)記錄置入時(shí)間,根據(jù)大便失禁情況,每4～12 h更換1次。本組2例大便失禁患者行內(nèi)置衛(wèi)生棉條法,排便次數(shù)控制較好。

2.2.5 肢體功能訓(xùn)練指導(dǎo) 早期行肢體功能訓(xùn)練可以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮。對(duì)癱瘓肢體的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)在入院后首日開始進(jìn)行,1～2次/d,每一關(guān)節(jié)各軸向活動(dòng)20次即可,動(dòng)作輕柔,避免用力過大;對(duì)有神經(jīng)支配的肌肉進(jìn)行輕柔的輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng),如上肢肘關(guān)節(jié)屈伸,逐漸過渡到無輔助的肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

3 小 結(jié)

SCI患者急性不穩(wěn)定期康復(fù)護(hù)理中,并發(fā)癥預(yù)防是護(hù)理的核心。針對(duì)患者個(gè)體情況制定康復(fù)護(hù)理目標(biāo),早期介入康復(fù)護(hù)理措施,可以有效預(yù)防泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的并發(fā)癥,且為進(jìn)一步康復(fù)打下良好基礎(chǔ),縮短住院時(shí)間,減少醫(yī)療費(fèi)用,減輕社會(huì)、家庭的負(fù)擔(dān),對(duì)患者盡早回歸社會(huì)有極其重要的意義。

[1]南登崑.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:184.

[2]唐強(qiáng).臨床康復(fù)學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2009:42.

[3]黃崇平.脊髓損傷患者膀胱功能訓(xùn)練的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(3):226-227.

[4]葉旭平,徐瑜,陳和珍,等.內(nèi)置式衛(wèi)生棉條在大便失禁患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(6):517-518.