磷酸氟達(dá)拉濱致1例造血干細(xì)胞移植預(yù)處理患者溶血的護(hù)理

周潔瑩

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310006)

磷酸氟達(dá)拉濱是一種具有淋巴毒作用的抗代謝藥物,主要用于治療B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病,也用于其他白血病、淋巴瘤、實(shí)體瘤的治療。有研究表明:磷酸氟達(dá)拉濱用于異基因造血干細(xì)胞移植預(yù)處理方案中,能降低移植過(guò)程中的髓外毒性[1]。磷酸氟達(dá)拉濱主要的不良反應(yīng)有骨髓抑制、免疫抑制、惡心嘔吐、血小板減少和出血、溶血等,其中溶血的發(fā)生較為罕見(jiàn)[2]。2010年7月,本院血液科收治1例擬行異基因造血干細(xì)胞移植患者,在使用磷酸氟達(dá)拉濱預(yù)處理過(guò)程中出現(xiàn)急性溶血,病情危重,經(jīng)積極治療及護(hù)理后,溶血情況好轉(zhuǎn),行造血干細(xì)胞移植,順利恢復(fù)骨髓造血功能?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者,男,17歲。9年前發(fā)現(xiàn)血小板持續(xù)減少,經(jīng)骨髓穿刺檢查確診再生障礙性貧血,近3年來(lái),白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板檢查極度低下,基本依賴輸血維持生命。因與胞妹的人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)配型相合,為行造血干細(xì)胞移植入院。入院檢查:意識(shí)清,重度貧血貌,四肢皮膚可見(jiàn)陳舊性散在淤點(diǎn)、淤斑,淺表淋巴結(jié)未及,肝脾肋下未及;血常規(guī)檢查:白細(xì)胞1.7×109/L,紅細(xì)胞2.03×1012/L,血紅蛋白63 g/L,血小板13×109/L。既往無(wú)藥物過(guò)敏史,有輸血史,無(wú)溶血史。經(jīng)各項(xiàng)準(zhǔn)備后入住層流室,預(yù)處理方案為抗人胸腺細(xì)胞球蛋白/氟達(dá)拉濱/環(huán)磷酰胺方案,預(yù)防移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD)方案采用驍悉/環(huán)孢素/甲氨喋呤方案。患者在磷酸氟達(dá)拉濱預(yù)處理第4天,出現(xiàn)乏力、皮膚及鞏膜黃染、解濃茶色尿,體溫37.2°C、脈搏100次/min、呼吸20次/min、血壓90/60 mm-Hg,紅細(xì)胞1.21×1012/L,血紅蛋白59 g/L,總膽紅素126.5 μ mol/L,間接膽紅素116.4 μ mol/L,抗人球蛋白試驗(yàn)陰性,結(jié)合病史考慮為磷酸氟達(dá)拉濱致藥物性溶血,立即停用磷酸氟達(dá)拉濱,予環(huán)磷酰胺代替磷酸氟達(dá)拉濱加量預(yù)處理、甲潑尼龍40 mg q8h治療、輸輻照紅細(xì)胞2 U,并予護(hù)肝、降膽紅素治療及24 h持續(xù)水化、堿化尿液;預(yù)處理第5天,患者眼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白,感明顯乏力、胸悶、心悸,血常規(guī)檢查顯示紅細(xì)胞0.78×1012/L、血紅蛋白37 g/L、網(wǎng)織紅細(xì)胞0.68%,溶血癥狀加重,予鼻導(dǎo)管吸氧、輸洗滌紅細(xì)胞4 U;預(yù)處理第6天,患者乏力減輕,皮膚、鞏膜黃染,解濃茶色尿,紅細(xì)胞1.89×1012/L,血紅蛋白60 g/L,予回輸供者骨髓造血干細(xì)胞,供受者為次不合型(患者血型為AB型Rh陽(yáng)性,供者血型為B型Rh陽(yáng)性),輸注順利,溶血癥狀未加重;預(yù)處理第7天,患者紅細(xì)胞2.45×1012/L,血紅蛋白74 g/L,回輸外周造血干細(xì)胞,過(guò)程順利,溶血未見(jiàn)加重,繼續(xù)給予激素沖擊、護(hù)肝、降膽紅素治療;回輸干細(xì)胞后第8天,患者皮膚、鞏膜黃染基本消退,尿色轉(zhuǎn)清,紅細(xì)胞2.36×1012/L,血紅蛋白 72 g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.52%,總膽紅素25.4 μ mol/L,間接膽紅素16.6 μ mol/L,溶血癥狀好轉(zhuǎn)。之后,患者逐漸恢復(fù)骨髓造血功能,回輸干細(xì)胞后第28天,血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞3.7×109/L、紅細(xì)胞2.65×1012/L、血紅蛋白90 g/L、血小板52×109/L,順利轉(zhuǎn)入普通隔離病房繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 造血干細(xì)胞移植期間,患者單獨(dú)住在層流室,心情緊張,室內(nèi)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的噪聲和消毒液氣味,使患者不適應(yīng),易產(chǎn)生煩躁心理[3],加之突發(fā)藥物性溶血,患者情緒更加低落。護(hù)士及時(shí)了解患者的心理需求,說(shuō)明負(fù)性心理對(duì)疾病治療的影響,向患者解釋發(fā)生溶血的主要原因和預(yù)后,以消除其顧慮;鼓勵(lì)家屬與患者通電話[4],排解患者心理壓力。

2.2 密切觀察病情

2.2.1 皮膚黏膜 藥物性溶血時(shí)可出現(xiàn)黃疸,但本例患者因長(zhǎng)期依賴輸血加之雄激素治療,使其皮膚色素沉著嚴(yán)重,毛發(fā)濃密,導(dǎo)致皮膚黃染不易觀察,因此,細(xì)致觀察鞏膜黃染的程度,因溶血同時(shí)會(huì)出現(xiàn)貧血,注意眼瞼和甲床的色澤改變,以了解貧血程度。

2.2.2 生命體征 預(yù)處理期間患者需承受大劑量的化療、大量的補(bǔ)液和利尿,使心臟負(fù)擔(dān)加重;患者出現(xiàn)急性溶血,最低時(shí)紅細(xì)胞0.78×1012/L、血紅蛋白37 g/L,組織細(xì)胞低氧嚴(yán)重,可反射性引起心率加快。使用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏氧飽和度等,同時(shí)觀察患者的意識(shí)狀態(tài),警惕周圍循環(huán)衰竭而休克;定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī),維持紅細(xì)胞在2.36×1012/L、血紅蛋白在72 g/L左右?；颊呋剌敻杉?xì)胞后,隨著骨髓造血功能的恢復(fù),乏力緩解,生命體征平穩(wěn)。

2.2.3 尿色和尿量 患者因發(fā)生溶血,出現(xiàn)血紅蛋白尿,尿色呈濃茶色。遵醫(yī)囑24 h持續(xù)水化、堿化尿液,監(jiān)測(cè)尿pH并使之維持在7.0～7.5;保持每小時(shí)尿量在200 ml以上,且出入量平衡;觀察尿色的改變,隨著膽紅素的降低,尿色可逐漸轉(zhuǎn)清;定時(shí)留取尿標(biāo)本送檢。

2.3 使用大劑量激素的護(hù)理 藥物性溶血的首選治療方法是大劑量激素沖擊治療,其副作用有高血壓、高血糖、水電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松、應(yīng)激性潰瘍等。加強(qiáng)對(duì)血糖、血壓的檢測(cè),每日測(cè)體重、腹圍,觀察是否出現(xiàn)乏力、心悸、手腳麻木、尿量減少,督促患者按時(shí)進(jìn)餐,進(jìn)食清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)[5]。本例患者在激素治療過(guò)程中未出現(xiàn)明顯副反應(yīng)。

2.4 輸血護(hù)理 r射線輻照血液可以滅活淋巴細(xì)胞,洗滌紅細(xì)胞可以去除98%血漿和80%白細(xì)胞。輸注輻照紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞,在預(yù)防GVHD的同時(shí)避免加重溶血反應(yīng)。輸注前給予抗過(guò)敏藥物;予單獨(dú)靜脈通路輸入,避免與其他藥物接觸,禁止與其他血液制品同時(shí)輸入,輸注過(guò)程加強(qiáng)觀察,注意是否出現(xiàn)輸血反應(yīng)。本例患者輸注過(guò)程順利,未出現(xiàn)輸血反應(yīng)。

2.5 回輸供受者次不合型骨髓及外周造血干細(xì)胞的護(hù)理 供受者次不合指供者具有與受者紅細(xì)胞抗原起反應(yīng)的紅細(xì)胞凝集素,當(dāng)紅細(xì)胞凝集素滴度≥1∶256時(shí)易發(fā)生溶血。骨髓輸注前,將每瓶骨髓倒掛30 min左右,使脂肪顆粒上浮,且注意輸注最后不要將脂肪顆粒輸入,以免引起脂肪栓塞;輸注骨髓及外周造血干細(xì)胞時(shí)需單獨(dú)靜脈通路,禁止與其他血液制品同時(shí)輸入,開(kāi)始輸入時(shí)速度以20～30 gtt/min為宜,觀察15 min后無(wú)不良反應(yīng)可逐漸加快滴速至60～80 gtt/min;輸注造血干細(xì)胞期間,使用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征,觀察患者有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、胸悶心悸、喉頭水腫、血壓升高、頭暈頭痛等情況,警惕輸血反應(yīng)、急性血容量擴(kuò)張等不良反應(yīng),觀察尿色、尿量及有無(wú)腰酸等溶血加重癥狀。本例患者輸注骨髓造血干細(xì)胞和外周造血干細(xì)胞均順利,未出現(xiàn)不良反應(yīng),溶血未加重,于回輸干細(xì)胞后第28天,順利解除保護(hù)性隔離,轉(zhuǎn)出層流室。

3 小 結(jié)

磷酸氟達(dá)拉濱導(dǎo)致造血干細(xì)胞移植預(yù)處理過(guò)程中患者出現(xiàn)溶血,在立即停用磷酸氟達(dá)拉濱、使用大劑量激素及輸注輻照和洗滌紅細(xì)胞的同時(shí),對(duì)患者做好心理疏導(dǎo),密切觀察病情變化,做好對(duì)癥護(hù)理,可以有效地避免各種并發(fā)癥,減少患者痛苦,提高移植成功率。

[1]楊凱,陳惠仁,何學(xué)鵬.含氟達(dá)拉濱預(yù)處理方案對(duì)異基因造血干細(xì)胞移植過(guò)程中造血重建、移植物抗宿主病及患者生存的影響[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2009,13(32):6314-6318.

[2]楊金彩,王彩菊.磷酸氟達(dá)拉濱治療血液疾病發(fā)生不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(6B):63-64.

[3]馬華.自體骨髓移植44例心理特點(diǎn)分析及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(24):142.

[4]姚斌蓮.造血干細(xì)胞移植患者親屬焦慮和抑郁傾向的調(diào)查及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(9):739-740.

[5]黃曉屏,梁金清,李輝萍.膳食干預(yù)對(duì)造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(7):547-549.