新生兒黃疸的早期干預(yù)

吳尚

新生兒黃疸是新生兒在一定時(shí)期內(nèi)血清膽紅素濃度超過正常水平，表現(xiàn)為皮膚黏膜及鞏膜黃染，發(fā)病率高，是新生兒期最常見的癥狀之一，50%足月兒和80%早產(chǎn)兒可出現(xiàn)黃疸[1]。由于新生兒血腦屏障發(fā)育不成熟，未結(jié)合膽紅素易透過血腦屏障造成中樞神經(jīng)損傷，導(dǎo)致膽紅素腦病，嚴(yán)重者可引起死亡，存活者大部分會(huì)遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，因此積極預(yù)防新生兒黃疸的發(fā)生十分重要。

新生兒黃疸發(fā)病率高，與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)有關(guān)：①膽紅素生成較多：這是由于新生兒出生時(shí)紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多，壽命短，破壞快，旁路膽紅素來源多。②肝功能不成熟：肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z蛋白含量低，尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）含量也低且活性差，形成結(jié)合膽紅素的功能差。③白蛋白低，聯(lián)結(jié)的膽紅素量少。④新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)：新生兒腸道內(nèi)具有β葡萄糖醛酸苷酶，且缺乏細(xì)菌，使未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加。此外胎糞排出延遲，也使膽紅素吸收增加。針對(duì)以上新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)，可早期給予一些干預(yù)方法，減少新生兒黃疸的發(fā)生，本文就相關(guān)干預(yù)方法做一綜述。

1 針對(duì)新生兒腸肝循環(huán)的干預(yù)方法:改善腸道菌群及促進(jìn)胎糞排出

1.1 喂服微生態(tài)制劑

微生態(tài)制劑主要是各種腸道益生菌的混合制劑，包括糞鏈球菌、枯草桿菌、雙歧桿菌等，服用后短時(shí)間內(nèi)在腸道內(nèi)定居增殖，產(chǎn)生細(xì)菌性β葡萄糖醛酸苷酶，使結(jié)合膽紅素還原成尿膽原排出體外，以減少腸肝循環(huán)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，降低膽紅素水平。閆魂娟[2]將正常新生兒102例隨機(jī)分為試驗(yàn)組52例和對(duì)照組50例，實(shí)驗(yàn)組生后1h開始連服7d媽咪愛，對(duì)照組不服，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組新生兒首次胎便排出時(shí)間、胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間明顯提前，黃疸發(fā)生率及黃疸高峰期峰值均有顯著降低。曾品芳[3]將180例新生兒隨機(jī)分為早期干預(yù)組和非干預(yù)組，干預(yù)組給予媽咪愛和思密達(dá)口服至出院，兩組新生兒黃疸發(fā)生率有顯著差異。以上研究表明早期給予微生態(tài)制劑是減少新生兒黃疸的有效方法。

1.2 游泳撫觸

游泳撫觸是新生兒主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的結(jié)合，可使新生兒耗氧量增加，腸蠕動(dòng)加快，食欲增加，促進(jìn)排便，減少腸道內(nèi)膽紅素的吸收，降低血清中膽紅素濃度，減少新生兒黃疸的發(fā)生率[4]。張群瑛[5]將100例足月新生兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組從出生第一天起每天給予游泳撫觸一次，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組新生兒排便早，排便次數(shù)多，經(jīng)皮膽紅素值明顯低于對(duì)照組，且在1～5天內(nèi)生理性黃疸加深緩慢，兩組比較差異有顯著性。孫亞平[6]將80例正常足月新生兒隨機(jī)分為游泳撫觸組和單純沐浴組，游泳撫觸組30天體重值、胎便初排時(shí)間及胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間及生后72h黃疸指數(shù)與對(duì)照組相比均有顯著性差異。以上研究表明游泳撫觸可促進(jìn)胎便排出，降低血清膽紅素。

1.3 人工促排便

新生兒腸腔內(nèi)胎糞約有80～100mg膽紅素，這個(gè)含量相當(dāng)于新生兒每日膽紅素產(chǎn)生量的5～10倍，如胎糞排出延遲，可使膽紅素腸-肝循環(huán)負(fù)荷增加，加重膽紅素吸收。因此，加快胎糞排泄對(duì)于降低新生兒病理性黃疸的發(fā)生率有重要意義。鐘旭英[7]采用腹部按摩和玻璃棒刺激肛門的人工促排便法，可使實(shí)驗(yàn)組新生兒與對(duì)照組相比首次排便時(shí)間及大便變黃時(shí)間明顯縮短，經(jīng)皮膽紅素值降低，顯著減少新生兒黃疸的發(fā)生。此外李忠[8]通過生理鹽水灌腸及陳莉[9]通過開塞露納肛及腹部按摩等人工促排便方法均可促胎便提前排出，減少腸內(nèi)膽紅素吸收，降低新生兒黃疸的發(fā)生率。

1.4 喂養(yǎng)方法

隨著母乳喂養(yǎng)的推廣，新生兒黃疸的發(fā)病率有所升高。母乳性黃疸分為早發(fā)型母乳性黃疸和晚發(fā)型母乳性黃疸，早發(fā)型母乳性黃疸出現(xiàn)在生后3～4天，多是因?yàn)樵缙谀塘坎蛔?，?dǎo)致腸蠕動(dòng)慢，腸肝循環(huán)增加，膽紅素吸收增加；晚發(fā)型母乳性黃疸出現(xiàn)在生后7～14天，主要是由于母乳中含有較多脂肪酶及β葡萄糖醛酰苷酶，前者使母乳中不飽和脂肪酸增多，從而抑制肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性，后者能分解膽紅素葡萄糖醛酸酯的酯鍵，使結(jié)合膽紅素又轉(zhuǎn)化為非結(jié)合膽紅素而易在小腸被重吸收，從而增加了腸-肝循環(huán)，通過活躍的腸肝循環(huán)形成，黃疸持續(xù)時(shí)間較長[10]。因此，對(duì)于早發(fā)型母乳性黃疸應(yīng)盡早開奶、增加哺乳次數(shù)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和減少膽紅素的吸收，母乳不足時(shí)可添加配方奶。對(duì)于晚發(fā)型母乳性黃疸，可停用母乳改為配方奶3～6天，待黃疸消退后恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。嚴(yán)素琴[11]將60例正常足月新生兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組在母乳不足的情況下補(bǔ)授新生兒代乳品，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組新生兒1、3、5d血清膽紅素值均明顯降低，黃疸持續(xù)時(shí)間明顯縮短，首次胎便時(shí)間、胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間均明顯提前。

2 針對(duì)新生兒膽紅素生成較多的干預(yù)方法：快速斷臍法

快速斷臍法可減少臍血進(jìn)入新生兒體內(nèi)，使進(jìn)入新生兒體內(nèi)紅細(xì)胞相應(yīng)減少，從而減少了紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生，減少了新生兒膽紅素的生成，降低新生兒黃疸的發(fā)生。林振喜[12]通過比較新生兒快速斷臍組（新生兒娩出后11s內(nèi)快速斷臍）和慢速斷臍組（新生兒娩出后待臍搏動(dòng)停止后將母血擠向新生兒臍部再斷臍）黃疸發(fā)生情況，結(jié)果顯示快速斷臍組的新生兒黃疸發(fā)生率和血清膽紅素濃度明顯低于慢速組，黃疸發(fā)生時(shí)間也明顯晚于慢速組。章曉紅[13]研究則發(fā)現(xiàn)快速斷臍組(胎兒娩出后10s內(nèi)斷臍)和慢速斷臍組（胎兒娩出后30s斷臍）新生兒黃疸發(fā)生率無明顯差異。可見引起新生兒黃疸發(fā)生率增高的慢速斷臍的斷臍時(shí)間還有待進(jìn)一步研究。

3 針對(duì)新生兒肝功能不成熟的干預(yù)方法：肝酶誘導(dǎo)劑的應(yīng)用

肝酶誘導(dǎo)劑可誘導(dǎo)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的生成，促進(jìn)膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合，降低血清內(nèi)膽紅素濃度。常用的肝酶誘導(dǎo)劑有苯巴比妥、尼可剎米等。艾利甫[14]將90例正常足月新生兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組出生后第一天予以苯巴比妥口服，連續(xù)3天，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組新生兒黃疸發(fā)生率、黃疸持續(xù)時(shí)間、黃疸峰值均低于對(duì)照組，差異有顯著性。施霄音[15]研究得出酶誘導(dǎo)劑在新生兒出生3d內(nèi)應(yīng)用，可明顯降低新生兒黃疸的發(fā)生率，但3d后應(yīng)用者，黃疸的發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組無明顯差異，提示酶誘導(dǎo)劑要在早期應(yīng)用。

4 針對(duì)新生兒白蛋白低的干預(yù)方法

理論上輸注白蛋白可減少血清中未結(jié)合膽紅素，減少膽紅素腦病的發(fā)生，但由于白蛋白系血制品，需慎用，臨床上常用于病理性新生兒黃疸的治療，不用于早期干預(yù)。

5 預(yù)防保健

圍產(chǎn)期異常為高膽紅素血癥首位致病因素，故加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健至關(guān)重要[16]。嚴(yán)格進(jìn)行高危妊娠管理，降低早產(chǎn)兒發(fā)生率，改進(jìn)分娩措施，對(duì)降低新生兒黃疸發(fā)生率至關(guān)重要。

6 小結(jié)

新生兒黃疸的早期干預(yù)方法有很多，這些方法具有安全、經(jīng)濟(jì)方便等優(yōu)點(diǎn)，且療效確切，建議臨床上更加注重早期給以干預(yù)，降低新生兒黃疸的發(fā)病率。

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