76例閉合性腹部損傷非手術(shù)治療的療效觀察

鄭 昆，牛玉林，李 昆

本文總結(jié)76例腹部閉合傷非手術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性58例，女性18例;年齡18～56歲，平均32．5歲。致傷原因:道路交通傷35例，擠壓傷4例，墜落傷15例，打擊傷8例，摔傷10例，爆振傷2例，牛頂傷2例。合并傷:顱腦外傷6例，胸部損傷11例，四肢及骨盆骨折20例，后腹血腫4例。

診斷依據(jù)病史、臨床資料、腹穿、B超或CT檢查。肝損傷根據(jù)美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)分級標準，Ⅰ級17例，Ⅱ級9例，Ⅲ級3例。脾損傷按第六屆全國脾臟外科學術(shù)研討會上制定的分級標準［1］，Ⅰ級12例，Ⅱ級15例，Ⅲ級3例。經(jīng)B超或CT檢查未見異常，但經(jīng)微創(chuàng)腹腔置管后有血性或淡血性液體引出而證實有腹腔內(nèi)臟傷存在，由于未行手術(shù)治療且B超和CT無陽性發(fā)現(xiàn)，故雖證實腹腔內(nèi)臟傷但不能確定損傷部位及程度，本組病例中有14例均屬此情況，且第1個24小時引流量＜250ml，并呈逐日遞減趨勢。

2 治療方法 微創(chuàng)腹腔置管選用深靜脈置管的生物材料導管。穿刺點:臍與髂前上棘連線的中外1/3交點。置入深度10～15cm，根據(jù)患者體型適度調(diào)整。偶有誤入腸管內(nèi)及置入腹壁，但未造成不良后果。

非手術(shù)治療措施:(1) 用平衡液和全血快速補充血容量;(2)應用促凝藥物與抗纖溶藥物聯(lián)用止血，必要時聯(lián)合促小血管收縮藥物;(3)抗生素的選用應以腹腔中有可能存在的細菌為依據(jù)，常用的是氨芐青霉素或頭孢2代、3代+甲硝唑等;(4)有效胃腸減壓可減輕腹膜炎引起的腹脹，減輕腹腔內(nèi)壓力，促進胃腸功能恢復和腹腔內(nèi)積血的吸收，直至胃腸功能恢復;(5)生長抑素抑制胰腺、膽汁分泌，減少并發(fā)癥，是非手術(shù)治療胰腺、肝臟及消化道損傷的主要藥物;定期作B超、CT隨訪，如有胰腺腫脹及胰周積液、肝膿腫、肝內(nèi)血腫、膈下膿腫等并發(fā)癥，可予B超或CT介導下置管引流及介入栓塞;(6)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及重要臟器功能;(7)密切觀察生命體征，血氣分析，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)中 Hb及HCT、血生化等實驗室指標;(8)營養(yǎng)支持的應用在恢復期尤為重要;(9)做好充分的術(shù)前準備，尤其是備血，以便隨時行手術(shù)治療。

3 結(jié)果 本組76例均采用非手術(shù)治療及微創(chuàng)腹腔置管，其中67例痊愈(占88．15%)，有9例在觀察治療期間出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，腹腔置管出血量增多(＞200ml/h)，腹部體征加重，甚至出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，血紅蛋白及紅細胞壓積進行性下降，而中轉(zhuǎn)剖腹，均治愈。術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾臟中央型破裂3例，腸系膜撕裂傷伴活動性出血3例，肝臟破裂(Ⅲ級)2例，遲發(fā)性空腔臟器破裂1例。非手術(shù)治療中有5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肝膿腫2例，膈下膿腫2例，膽瘺1例，均予經(jīng)皮穿刺引流獲愈。

討 論

非手術(shù)治療腹部閉合性損傷概念的形成基于:(1)對腹部閉合性損傷的自然轉(zhuǎn)歸的深入了解;(2)影像學技術(shù)的改善，特別是CT的廣泛應用;(3)重癥監(jiān)護技術(shù)的廣泛應用，能及時、準確、密切地觀察病人的血流動力學情況;(4)大量臨床經(jīng)驗的積累對某些器官功能結(jié)構(gòu)的重新認識也在非手術(shù)治療觀念的形成中起到重要作用。非手術(shù)治療閉合性腹部損傷的適應證:(1)血流動力學穩(wěn)定或經(jīng)過復蘇治療血流動力學能夠穩(wěn)定者;Hb＞85g/L且無下降趨勢，具備ICU監(jiān)測觀察能力;(2)無腹膜炎體征，腹膜刺激征局限或輕微并排除其他合并傷需手術(shù)者，動態(tài)觀察腹部體征無加重、范圍無擴大;(3)肝脾損傷分級為AASTⅠ～Ⅲ級;(4)B超或CT提示為單純肝脾破裂，如肝脾包膜裂傷、淺表肝脾實質(zhì)損傷、肝脾邊緣損傷等，破裂分級在Ⅰ～Ⅲ級內(nèi)，并排除了空腔臟器破裂及腎破裂，估計腹腔積血總量≤400～1 000ml，血壓不穩(wěn)定者快速輸血輸液1 000ml后血流動力學轉(zhuǎn)穩(wěn)定者;(5)嚴密觀察腹腔置管的引流量，如引流物為血性或淡血性液體或混濁膿性液體，引流量＜150～200ml/h，并逐漸減少甚至停止。

腹腔置管的優(yōu)點:微創(chuàng)，無需在腹壁切口，避免切口感染，利用其虹吸作用引流效果好，與組織相容性強，不易堵管，操作方便、安全、成功率高，減少并發(fā)癥如腹腔內(nèi)感染、黏連的發(fā)生，能動態(tài)觀察出血量及速度，從而做出治療方案的及時調(diào)整。對腹部閉合傷不僅具有診斷價值，因能將腹腔中的炎性介質(zhì)和細胞因子及膽汁、胃液及毒性滲出液引出體外，故還有一定的治療價值。

我們發(fā)現(xiàn)腹穿抽出不凝血或出現(xiàn)腹膜炎并不是剖腹探查的絕對指征，理由為:腹穿抽出不凝血并不能說明腹內(nèi)臟器損傷的嚴重程度，而且腹內(nèi)少量積血即可造成腹穿陽性。如實質(zhì)臟器的淺表損傷，大網(wǎng)膜的小血管挫裂傷，腸管及腸系膜的挫傷均會造成腹內(nèi)積血，然而這些損傷均可通過非手術(shù)治療恢復。故我們總結(jié)在非手術(shù)處理腹部閉合傷時需注意以下幾點:(1)不宜把腹穿陽性作為剖腹探查的絕對指征，要加強傷情估價，在不遺漏重要損傷的前提下，盡量降低陰性探查率;(2)嚴密觀察病情并記錄，掌握病情的發(fā)展情況，注意引流物量及性狀的變化;(3)無論病情是否穩(wěn)定，均需做好手術(shù)前的一切準備，避免錯過手術(shù)時機;(4)當出現(xiàn)休克或休克加重、彌散性腹膜炎、消化道出血時，無論患者一般情況如何，不應保守觀望，應積極手術(shù)干預;(5)對于有遲發(fā)性破裂危險的損傷，觀察時間需延長2～4周;(6)避免治療期間過度用力，如用力咳嗽、排便，因此呼吸道的通暢及胃腸功能的恢復也很重要;(7)盡可能應用微創(chuàng)腹腔置管，既減少病人創(chuàng)傷，又能起到很好的觀察和治療作用。

當然，我們也清楚地認識到，非手術(shù)治療是否能順利實施，除了與患者傷情有關外，還與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗、病情的嚴密觀察有著密切聯(lián)系，必要時剖腹探查。當有手術(shù)指征時，則必須手術(shù)［2］。

［1］喬海泉，姜洪池，代文杰．脾損傷新分級的意義［J］．腹部外科，2001，14(4):197 －198．

［2］汪建初，浦澗，張英，等．腹部閉合性損傷的診斷及非手術(shù)治療［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2006，8(2):181．