嚴(yán)重胸外傷致ARDS治療體會(huì)

夏 飛，鄭小罕，郭 暉

我科于2008年6月～2010年5月期間共收治胸部創(chuàng)傷125例，其中嚴(yán)重胸外傷46例，發(fā)生急性呼吸綜合征(ARDS)26例，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性21例，女性5例;年齡11～80歲，平均42歲。均為鈍性閉合性胸部外傷，肋骨骨折4～9根;雙側(cè)肋骨骨折7例，左側(cè)連枷胸10例，右側(cè)連枷胸9例。其中多發(fā)傷8例(ISS均≥16，平均26)，合并肝脾破裂5例，脊柱或四肢骨折3例。胸部均有明顯的骨擦感和反常呼吸。本組病例入院時(shí)均伴有血?dú)庑丶胺未靷⒂胁煌潭刃菘吮憩F(xiàn)。

2 治療 加強(qiáng)呼吸、循環(huán)管理和并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)，保證呼吸道通暢，補(bǔ)充血容量，積極抗休克。應(yīng)用抗生素、利尿劑及激素類藥物，同時(shí)有效鎮(zhèn)痛。

本組中合并嚴(yán)重血?dú)庑氐牟∪耍皶r(shí)行胸腔閉式引流，如術(shù)后仍有大量氣體及血液引出，則行剖胸探查，清除血胸，尋找出血點(diǎn)，止血，修補(bǔ)肺挫裂傷。對(duì)于胸壁塌陷嚴(yán)重的病例，手術(shù)時(shí)行可吸收肋骨釘和(或)爪形肋骨鋼板內(nèi)固定;合并其他部位的損傷，包括腹部閉合性損傷、顱內(nèi)血腫，急診入院手術(shù)時(shí)盡量一并實(shí)行，四肢外傷可視病情暫緩手術(shù)。

ARDS一經(jīng)確診均積極采用機(jī)械通氣治療，首先氣管插管建立人工氣道，預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間＞1周者早期氣管切開。輔助呼吸模式SIMV+PSV+PEEP，機(jī)械輔助呼吸參數(shù):呼吸頻率(RR)16～24次/min，潮氣量(VT)8～10ml/kg;PEEP 5～10cmH2O(1cmH2O=0．098kPa);FiO2:0．40;PSV:8 ～12cmH2O;I:E=1:1．0～1．5。隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，?jù)血?dú)馇闆r調(diào)整參數(shù)。

3 結(jié)果 本組23例搶救成功，痊愈出院，死亡3例，死亡原因有嚴(yán)重的合并傷或MODS，死亡率13．03%。使用呼吸機(jī)輔助呼吸治療2例，機(jī)械通氣治療+胸腔閉式引流14例;急診剖胸+機(jī)械通氣治療8例，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)不同程度肺挫裂傷行肺修補(bǔ)術(shù)，肋間血管斷裂出血2例，胸壁浮動(dòng)采取可吸收肋骨釘和(或)爪形肋骨鋼板內(nèi)固定5例。拒絕呼吸機(jī)輔助呼吸2例。呼吸機(jī)使用＞1周的行氣管切開。使用呼吸機(jī)時(shí)間2～28天，平均12．4天。當(dāng)患者自主呼吸好、咳嗽有力、血?dú)庹Ｇ曳€(wěn)定后，可考慮脫機(jī)。住院時(shí)間12～34天。

討 論

嚴(yán)重胸外傷致ARDS，治療上首先應(yīng)妥善處理原發(fā)傷。連枷胸的病人除胸部損傷外，大多合并其他部位的損傷，對(duì)于危及生命的顱內(nèi)血腫、內(nèi)臟破裂等情況應(yīng)及時(shí)處理;四肢骨折、骨盆骨折、腰椎骨折等暫可予以臨時(shí)固定處理，待病情穩(wěn)定再進(jìn)一步手術(shù)處理。對(duì)于連枷胸的處理以往多采用胸帶加壓固定法和肋骨牽引，但牽引使胸壁內(nèi)陷，加重肺損傷，同時(shí)限制健側(cè)肺的正常通氣，降低肺部順應(yīng)性，限制咳嗽動(dòng)作，固定期間病人活動(dòng)受限，肺部并發(fā)癥多，且會(huì)遺留不同程度的胸壁畸形［1］。因此，適時(shí)手術(shù)止血并處理肺挫裂傷，同時(shí)采取適合的肋骨內(nèi)固定，大多數(shù)的連枷胸病人均可糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)，克服胸壁軟化，迅速糾正低氧血癥［2］。

在妥善處理原損傷后，第二步就是選擇機(jī)械通氣。但在機(jī)械通氣之前，必須先行胸腔閉式引流，對(duì)于嚴(yán)重胸外傷合并血?dú)庑氐牟∪司鶓?yīng)積極早期放置胸腔閉式引流。對(duì)于胸部創(chuàng)傷患者，在肺損傷或ARDS早期階段，可以予以面罩呼吸機(jī)支持呼吸。機(jī)械通氣目前仍是治療 ARDS的有效手段之一，對(duì)于通氣模式及潮氣量的選擇，一般采用SIMV，并常規(guī)應(yīng)用PSV，同時(shí)加用PEEP。加用PEEP的機(jī)制是:(1)提高肺泡內(nèi)壓使肺泡及小氣道張開，從而防止肺不張;(2)增加功能殘氣量;(3)減少肺動(dòng)、靜脈分流，提高PaO2;(4)采用5～10cmH2O的PEEP對(duì)于心肺功能無(wú)不良影響，且可增加心輸出量。應(yīng)盡量縮短呼吸機(jī)的撤離時(shí)機(jī)。撤機(jī)過程首先將FiO2降至0．4以下，隨后漸減PEEP壓力至0，然后逐步減少SIMV次數(shù)及PSV壓力水平，最后以單純PSV 5～8cmH2O輔助呼吸10～24小時(shí)后撤機(jī)。整個(gè)脫機(jī)過程，應(yīng)逐步降低支持水平，使患者逐步鍛煉和代償呼吸功能。

嚴(yán)重胸外傷致ARDS時(shí)，病情往往較危重，治療的關(guān)鍵是胸腔閉式引流、開放氣道、機(jī)械通氣，妥善處理原發(fā)病，實(shí)施手術(shù)處理肺損傷并止血的同時(shí)行肋骨內(nèi)固定，同時(shí)結(jié)合其他綜合治療措施是治療成功的關(guān)鍵。

［1］ Bibas BJ，Bibas RA．Operative stabilization of flail chest using a prosthetic mesh and methylmethacrylate［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2006，29(6):1064 －1066．

［2］ Balci AE，ErenS，Cakir O，et al．Openfixationinflail chest:review of 64 patients［J］．AsianCardiovasc Thorac Ann，2004，2(1):11 －15．