病案管理無紙化的探討

邸 寧,張 明,杜云鵬

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院:1.醫(yī)務部;2.信息科,廣西 541001)

病案管理無紙化的探討

邸 寧1,張 明1,杜云鵬2

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院:1.醫(yī)務部;2.信息科,廣西 541001)

“無紙化病案”是近年來出現(xiàn)的新名詞,意指病案不再以紙張形式存在、流動、保存和使用,而是全部通過計算機處理和保存。病案管理無紙化包括:(1)將歷史紙質(zhì)病案通過縮微、掃描存儲于服務器或存儲介質(zhì)中,通過計算機網(wǎng)絡實現(xiàn)病案的存儲、查詢、利用[1];(2)電子病歷及其電子化存儲。無紙化病案是現(xiàn)代病案管理發(fā)展的主要方向,隨著信息時代的到來,電子病歷技術迅速發(fā)展,病案電子存儲是現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的發(fā)展趨勢[2]。

1 病案管理存在的問題

長期以來,紙張作為病案的唯一載體,給醫(yī)院的病案管理工作帶來了諸多問題。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大,病案數(shù)量與使用需求與日俱增,導致安全存儲和充分利用的矛盾日益突出,傳統(tǒng)的病案保管方式制約了醫(yī)院現(xiàn)代化管理的發(fā)展[3]。如庫房容量需不斷擴大,病案查找困難,紙質(zhì)病案還存在著保存的安全性問題,如果遇到霉變、蟲蛀、字跡不清、自然(搬遷)損耗等現(xiàn)象都將造成無法挽回的損失,更關鍵的是病案信息很難被有效利用。

2 病案管理無紙化的意義

如何解決歷史紙質(zhì)病案管理中存在的問題,歷史紙質(zhì)病案在實現(xiàn)無紙化管理后如何與電子病歷系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作[4]。二者在存儲、利用、管理流程上需要尋求一個完善的解決方案。因此,把傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案進行數(shù)字化存儲與利用,并與無紙化的電子病歷相結合,全面實現(xiàn)病案管理無紙化有著重要的歷史意義和現(xiàn)實意義[5]:(1)解決了歷史紙質(zhì)病案存儲空間和永久保存問題;(2)解決了歷史紙質(zhì)病案的信息化利用問題。(3)實現(xiàn)了歷史紙質(zhì)病案與電子病歷信息共享。采用電子化對紙質(zhì)病歷處理,不但很好地保護了紙質(zhì)病歷,而且極大地提高了病歷的使用效率[6]。

3 實現(xiàn)病案管理無紙化的主要方式

3.1 歷史紙質(zhì)病案的無紙化存儲與數(shù)字化管理 本院是一所大型綜合性三甲醫(yī)院,庫存紙質(zhì)病案已達30多萬冊,加之每年出院患者3萬多人次,紙質(zhì)病案存儲空間嚴重不足。針對這一問題,作者利用2年多的時間對國內(nèi)多家醫(yī)院進行了參觀及考察,對病案縮微、掃描光盤刻錄、掃描病案存儲等技術進行了綜合評價,最后選擇應用縮微數(shù)碼影像與信息管理技術,即將紙質(zhì)病案資料縮微拍攝到膠片上保存,同時重建病案首頁檢索信息庫,并將病案資料掃描成電子圖像文件。病案縮微膠片可以使紙質(zhì)病案保留原來面貌,并可作為歷史資料長期保存。衛(wèi)生部《醫(yī)療機構管理條例實施細則》中規(guī)定:住院病歷保存期不得少于30年。而縮微膠片保存期遠遠超過這個期限,保存期可達100多年。大量的紙質(zhì)病案資料經(jīng)過縮微處理后,只需幾個小小的膠片存放柜就可實現(xiàn)全部病案資料的保存,大大減少了占用的空間面積。病案縮微是目前除了紙質(zhì)病案外惟一被司法機關認可的病案存儲方式,它使原文記錄無法刪改[7]?！吨腥A人民共和國檔案法》中已經(jīng)明確了縮微膠片具有與原件同等的法律地位,這一法律條規(guī)的出臺為縮微膠片取代原件以及對原件進行合法銷毀提供了有利的法律依據(jù)。

3.2 電子病歷的無紙化存儲 病歷電子化存儲是現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的必然趨勢,也是數(shù)字化醫(yī)院的重要標志之一[8-10]。本院自2009年5月開始實行電子病歷,隨著醫(yī)院信息化建設的推進,至2010年1月開始,根據(jù)2005年4月1日頒布實施的《中華人民共和國電子簽名法》和《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要(2003～2010年)》要求,全院在實行電子病歷的同時,使用國家法律認可的CA上海數(shù)字認證中心頒發(fā)的電子密鑰進行醫(yī)護人員身份認證,實行電子簽名和電子病案無紙化管理。即病案數(shù)據(jù)保存在計算機數(shù)據(jù)庫,計算機系統(tǒng)同時進行3個備份存儲,歸檔后的所有病案資料都不能增加、修改和刪除。

4 全面實現(xiàn)病案管理無紙化

解決了紙質(zhì)病案無紙化存儲、數(shù)字化管理以及電子病歷無紙化存儲、管理的問題以后,全面實現(xiàn)病案管理無紙化已成為現(xiàn)實。無論是經(jīng)縮微數(shù)碼影像數(shù)字化處理的紙質(zhì)病案還是無紙化存儲的電子病案,通過病案數(shù)字化檢索系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的兼容,真正實現(xiàn)了病案資料的永久保存,實現(xiàn)了歷史紙質(zhì)病案和電子病歷的網(wǎng)上查詢、調(diào)閱、統(tǒng)計、快速檢索和有效利用。由于數(shù)字化病案資料可以通過網(wǎng)絡傳輸,免去了臨床醫(yī)生借閱病案時在科室與病案室之間來回奔波,即在科室就可以借閱病案[11]。通過授權,多名醫(yī)生還可以通過計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)同時調(diào)閱同一份病案資料。

5 小 結

病案電子存儲是現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的必然趨勢,也是數(shù)字化醫(yī)院的重要標志之一[12]。將歷史紙質(zhì)病案縮微掃描形成電子影像資料,與現(xiàn)行的電子病案相結合的方式,把幾十年以來積累的大量紙質(zhì)歷史病案與現(xiàn)行的電子病歷以無紙化的方式進行整合,構建成一個完整的醫(yī)院病案信息庫,大大拓展了醫(yī)院HIS系統(tǒng)的信息量,實現(xiàn)病案信息資源的有效利用和永久保存,實現(xiàn)了病案存儲數(shù)字化、病案檢索網(wǎng)絡化、病案管理信息化的目標。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.04.044

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1671-8348(2011)04-0402-02

2010-03-18

2010-08-09)

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