機(jī)械輔助通氣在ICU急性左心衰竭患者搶救中的應(yīng)用與護(hù)理

章愛芳

(浙江省安吉縣人民醫(yī)院內(nèi)二科,浙江安吉313300)

急性左心衰竭是臨床常見的急危重病,以急性肺水腫和心源性休克為主要臨床表現(xiàn),其發(fā)展迅速,搶救難度大,常合并急性呼吸衰竭而危及生命[1]。及時采用機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持治療,可以有效糾正缺氧,改善心功能。2006年5月～2009年5月我們對入住我院ICU搶救的92例急性左心衰竭患者應(yīng)用機(jī)械通氣輔助治療,經(jīng)及時治療及精心護(hù)理,取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組92例患者,均符合急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],其中男40例,女52例;年齡53～76歲,平均(63.6±8.5)歲。合并高血壓性心臟病27例,冠心病42例,急性心肌梗塞16例,擴(kuò)張性心臟病4例,風(fēng)濕性心瓣膜病3例。

1.2 治療方法 全部患者均經(jīng)口進(jìn)行氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣,采用間歇性正壓通氣或呼氣末正壓通氣,呼吸機(jī)模式選擇容量控制/輔助模式(C/A)加呼氣末正壓(PEEP),潮氣量(VT)8～12 ml/kg,呼吸頻率16～20次/min,吸呼時間比1∶1.5;氧飽和度(SaO2)＞90%,吸氧濃度(FiO2)由患者病情及血氣分析結(jié)果決定。心臟驟停者開始時應(yīng)純氧吸入,PEEP在2～10 cmH2O,從低到高逐漸增加,每次增加 1～2 cmH2O,最高不超過12 cmH2O。根據(jù)動脈血氣分析調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),待病情好轉(zhuǎn)后,改為同步間歇指令性通氣加壓力支持(SIMV加PSV)模式,逐步脫機(jī),最后撤機(jī)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 觀察應(yīng)用機(jī)械輔助通氣治療前后心率(H R)、呼吸(RR)、pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)指標(biāo)的變化。觀察胸悶、胸痛癥狀、肺部啰音、痰液、發(fā)紺等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理,采用t檢驗,以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 經(jīng)機(jī)械輔助通氣治療后,本組78例患者呼吸困難、紫紺、大汗淋漓、心悸、胸悶均有所好轉(zhuǎn),心率、呼吸明顯減慢,肺部啰音減少,有效率84.8%;死亡13例,死因分別為心源性休克4例,心力衰竭4例,心室顫動3例,多器官功能衰竭2例。病情好轉(zhuǎn)時間平均為(21.4±8.0)h,上呼吸機(jī)時間平均為(35.5±12.8)h。

2.2 機(jī)械輔助通氣前后血氣分析情況 治療1 h后患者的HR、RR、pH值、PaO2、PaCO2、SaO2均明顯改善(P＜0.05)(表1)。

表1 機(jī)械輔助通氣前后血氣分析情況(s)

表1 機(jī)械輔助通氣前后血氣分析情況(s)

指標(biāo) 治療前 治療1 h后HR(次/min) 128±11 85±8 RR(次/min) 99±7 90±5 pH值7.19±0.157.38±0.10 PaO2(mmHg) 45.7±5.2 80.1±7.3 PaCO2(mmHg) 31.8±8.3 28.9±3.1 SaO2(%) 79±792±10

2.3 不良反應(yīng) 所有搶救成功的患者均無出現(xiàn)氣胸,但出現(xiàn)低血壓3例,咽部不適2例,肺部感染1例。

3 護(hù)理

急性左心衰竭來勢兇猛,病情發(fā)展極快,患者常合并出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥,從而加重肺水腫,誘發(fā)缺血性腦病和肝腎功能等一系列器官的不可逆損害。因此,積極糾正缺氧是ICU搶救急性左心衰竭的關(guān)鍵步驟[3],而機(jī)械輔助通氣是目前糾正低氧血癥最有效的措施之一。一方面氣體交換加強(qiáng),另一方面增加氣體交換面積,減少液體外滲,改善肺通氣功能[4]。在臨床中,急性左心衰竭患者雖然病情危重,但大部分仍神志清楚,護(hù)理人員應(yīng)注意各個環(huán)節(jié)護(hù)理措施的落實,積極配合醫(yī)生提高搶救成功率。

3.1 密切觀察病情 護(hù)理人員每l5～30 min巡視1次,做好患者生命體征以及血氣分析等病情變化的觀察,注意患者心悸、胸痛、胸悶、紫紺等癥狀改善情況,觀察患者呼吸與機(jī)械通氣是否同步,每分鐘通氣量、呼吸深淺度、吸氧濃度等以及呼吸機(jī)報警相關(guān)處理。在機(jī)械通氣過程中,根據(jù)患者病情變化以及動脈血氣分析結(jié)果及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),以改善缺氧和二氧化碳潴留現(xiàn)象,維持酸堿平衡。

3.2 氣道護(hù)理 (1)維持氣道持續(xù)濕潤,及時清除氣道分泌物,保持呼吸道通暢。濕化溫度為32～35℃,溫度太高,易產(chǎn)生呼吸道燒傷,溫度太低,容易導(dǎo)致氣道痙攣,使氣道壓力增高,可用喘樂寧濕化氣道緩解痙攣;(2)適時吸痰,每1～2 h吸痰1次,如患者出現(xiàn)咳嗽、痰鳴音明顯、呼吸機(jī)氣道壓力增高報警等情況時,則需要隨時吸痰;(3)每2 h翻身叩背1次,以減少分泌物的潴留,并進(jìn)行肺部叩擊排出氣道分泌物。有些病人不愿甚至拒絕翻身,護(hù)士應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)地向病人做好解釋,講明翻身的目的和意義,取得病人的配合及樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,操作時動作要輕巧、熟練,避免管道劇烈震蕩帶給病人不適。

3.3 氣管插管的護(hù)理 (1)氣管要妥善固定,兩條膠布分別纏繞氣管插管,再以“十字交叉”粘于患者臉頰兩側(cè),同時,將牙墊的系帶繞頭一圈,達(dá)到雙重固定,防止上下滑動損傷氣管黏膜。選用略硬,中間有空的牙墊,能更好的與插管粘合固定,避免插管被病人咬閉和有助于吸出口腔分泌物。經(jīng)常檢查膠布和寸帶的松緊度,并及時調(diào)整,必要時在兩側(cè)口角墊小紗布,防止時間過長產(chǎn)生壓瘡。每班核對氣管插管的深度,氣囊壓力,并記錄;(2)注意口腔清潔,每天擦洗口腔2～3次,根據(jù)口腔pH值和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的口腔護(hù)理液,擦洗時用手固定氣管,防止滑脫或引起惡心等不良反應(yīng)。對于口干、口渴的患者,用棉簽蘸溫開水或石蠟油涂于患者的口唇上,減輕口唇干燥不適;(3)對于神志清楚且不是很愿意配合者,要防止患者自己拔出插管引發(fā)不良后果,對躁動不安者,應(yīng)按醫(yī)囑給予嗎啡5 mg,以5 mg/min注射速度進(jìn)行靜脈注射,同時注意觀察有無出現(xiàn)嗎啡的副作用,如嘔吐、血壓下降等情況。

3.4 撤離呼吸機(jī)的護(hù)理 當(dāng)病人出現(xiàn)以下撤機(jī)指征:(1)神志正?；蛎黠@好轉(zhuǎn);(2)能進(jìn)行自主呼吸; (3)動脈血氣結(jié)果正常;(4)停機(jī)2次,每次4 h,觀察血氣分析正常,應(yīng)及時實施撤機(jī)方案。撤機(jī)前護(hù)士要教會病人有效腹式呼吸方法,做好解釋工作,向患者及家屬講明撤機(jī)目的、意義及注意事項等,解除病人的疑慮,取得他們的支持與配合。拔管前先吸出氣管內(nèi)的痰液及口腔分泌物,放氣囊,再輕輕拔出插管,并在床旁指導(dǎo)病人有效呼吸,同時觀察氣道暢通情況、通氣量、呼吸道分泌物咳出情況等,有喉頭水腫者應(yīng)及時給予相應(yīng)處理。

[1] 徐偉萍,徐俊英.機(jī)械通氣治療急性心肌梗死并重癥左心衰竭的監(jiān)護(hù)[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(12):2175-2176.

[2] 俞繼芳,金小慧,杜林林,等.無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭的療效觀察及護(hù)理[J].護(hù)上進(jìn)修雜志,2007,22(19):1791-1792.

[3] 林愛菊.危重心血管病患者行機(jī)械輔助通氣的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,19(12):1138-1139.

[4] Monnet X,Teboul J L,Richard C.Cardiopulmonary interactions in patients with heart failure[J].Curr Opin Crit Care, 2007,13(1):6-11.