機(jī)械通氣治療重癥支氣管哮喘的臨床研究

韋慶鋒

柳州市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院ICU，廣西柳州 545000

重癥支氣管哮喘是臨床常見急癥之一，嚴(yán)重者可危及患者生命，該病的病死率高達(dá)15%[1]，常規(guī)藥物治療通常不能有效緩解病情。機(jī)械通氣通過改善患者低氧血癥和高碳酸血癥狀態(tài)，減輕呼吸肌疲勞來達(dá)到治療目的因而成為搶救重癥哮喘的重要手段。筆者所在科室2008～2011年采用機(jī)械通氣治療重癥支氣管哮喘患者32例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組急性危重型哮喘患者32例，其中男18例，女14例，年齡20～68歲，平均（48.6±12.5）歲，病程1～25年，平均（26.1±17.8）年，時(shí)間1.5 h～5 d，平均（2.2±1.3）d，所有患者的病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均符合2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制訂的支氣管哮喘危重狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者的主要臨床表現(xiàn)有呼吸急促或極度呼吸困難，大汗淋漓，三凹征，端坐張口呼吸、大汗淋漓、焦慮，雙肺聽診布滿哮鳴音。5例有發(fā)熱表現(xiàn)，4例可聞及肺部濕羅音，3例呼吸頻率＞30次/min，心率＞120次/min，8例出現(xiàn)意識(shí)模糊，2例出現(xiàn)昏迷?；颊呔胁煌潭鹊暮粑运嶂卸?，血?dú)夥治鲲@示pH值為7.08～7.26，PCO2為59～116 mmHg，PO2＜60 mmHg。

1.2 治療方法

本組所有患者常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測，給予高濃度吸氧、糖皮質(zhì)激素靜滴、氨茶堿、β激動(dòng)劑霧化吸入解痙平喘，營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂等綜合治療，合并感染者給予抗生素治療，在上述治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情分別給予有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。32例患者中12例行經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，10例行無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），10例先采用插管機(jī)械通氣再根據(jù)病情轉(zhuǎn)為后無創(chuàng)正壓通氣的序貫通氣治療。無創(chuàng)正壓通氣采用持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣配合壓力支持通氣（CPAP+PSV）模式，VT維持在6～10 mL/kg，PSV一般＜25 cmH2O。有創(chuàng)機(jī)械通氣采用容量控制SIMV（同步間歇指令通氣）+PSV+低水平呼吸末正壓通氣（PEEP），PEEP 0～4 cmcmH2O，VT 6～10 mL/kg，吸氣壓力＜30 cmH2O、PSV 8～25 cmH2O，呼吸頻率l0～14次/min。治療過程中根據(jù)患者病情的改變情況逐漸調(diào)整呼吸模式和呼吸機(jī)參數(shù)，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或加用肌松劑來解除人機(jī)對(duì)抗。

1.3 機(jī)械通氣撤離指征

患者無呼吸困難，自主呼吸平穩(wěn)、無明顯心律失常，雙肺哮鳴音基本消失，胸片顯示肺炎消失，血?dú)夥治龈黜?xiàng)結(jié)果提示明顯改善、氧合指數(shù)＞300時(shí)可停止機(jī)械通氣轉(zhuǎn)為繼續(xù)常規(guī)治療。

1.4 觀察指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測

通氣前后動(dòng)脈血?dú)夥治龈淖?，并監(jiān)測血壓、心率、心律，治療轉(zhuǎn)歸等指標(biāo)的變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

觀察數(shù)據(jù)使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，患者治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

32例患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療2.6～7.0 d，平均（5.6±1.2）d。30例患者臨床哮喘持續(xù)狀態(tài)明顯緩解，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常，但有1例因多器官功能衰竭死亡，1例因急性呼吸窘迫綜合征死亡。

2.2 治療前后指標(biāo)變化比較

治療后，患者心率、呼吸、pH、PaO2、PaCO2、SpO2指標(biāo)均有明顯改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 治療前后指標(biāo)變化情況（±s）

表1 治療前后指標(biāo)變化情況（±s）

組別 n 心率（次/min） 呼吸（次/min） pH PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SpO2（%）治療前 32 158±21 36±7 7.28±0.31 50.7±13.6 68.7±7.8 81.4±7.7治療后 32 85±16 17±5 7.45±0.23 92.3±14.5 36.5±6.4 97.2±8.5 t 15.642 12.494 2.491 11.837 18.281 7.793 P 0.000 0.000 0.015 0.000 0.000 0.000

2.3 并發(fā)癥

患者治療期間未發(fā)生氣道損傷、出血、梗阻等人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥，但1例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，1例發(fā)生氣壓肺部損傷。

3 討論

重癥支氣管哮喘時(shí)，患者的氣道炎性反應(yīng)嚴(yán)重且呈進(jìn)行性加重狀態(tài)，常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑等藥物也不能改善支氣管痙攣的持續(xù)加重狀態(tài)，加上氣道內(nèi)痰栓形成，呼吸困難和呼吸肌疲勞，導(dǎo)致嚴(yán)重的氣道阻塞、嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，進(jìn)而患者因大腦嚴(yán)重缺氧而出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷，甚至死亡[2]。機(jī)械通氣是治療重癥支氣管哮喘的有效手段，直接給氧，該技術(shù)能夠迅速改善患者通氣障礙，對(duì)于通氣不足者提供部分或全部肺泡通氣，從而糾正低氧血癥；降低呼吸肌做功，改善呼吸肌疲勞狀態(tài)；糾正通氣/血流比例失調(diào)，改善氣體交換功能，維持有效氣體交換[3]。一般認(rèn)為，機(jī)械通氣指征包括病情進(jìn)行性加重、神智改變、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)、PaO2＜60 mmHg、PaCO2＞50 mmHg等[4]。但劉翠玲等[5]認(rèn)為機(jī)械通氣的目的是保持充分的氧供，因此只要存在嚴(yán)重的缺氧，就可以采用機(jī)械通氣治療。

目前尚無重度支氣管哮喘機(jī)械通氣指標(biāo)和方法的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上一般根據(jù)患者具體病情行無創(chuàng)通氣或人工插管機(jī)械通氣。無創(chuàng)正壓通氣屬于無創(chuàng)機(jī)械通氣，常用的通氣模式有持續(xù)氣道正壓通氣、面罩壓力支持通氣、雙水平氣道正壓通氣等。該模式雖然可以避免有創(chuàng)插管機(jī)械通氣，但不能用于上氣道損傷或阻塞的患者。氣管插管機(jī)械通氣屬于有創(chuàng)通氣，插管會(huì)加重氣道痙攣狀態(tài)，而且正壓通氣也會(huì)增加患者發(fā)生氣壓傷和循環(huán)衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，因此有創(chuàng)機(jī)械通氣發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，但在無創(chuàng)通氣不能改善癥狀時(shí)，要及時(shí)行插管通氣，避免延誤病情。使用機(jī)械通氣引起的并發(fā)癥通常是由于選擇不適當(dāng)潮氣量、頻率、吸/呼比、氣道壓力、通氣方式或呼吸機(jī)故障等引起的。研究表明采用控制性低通氣及呼氣末正壓機(jī)械通氣治療危重哮喘，可減少并發(fā)癥，降低病死率[6]。本研究根據(jù)患者病情分別采用氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，無創(chuàng)正壓通氣和序貫通氣治療。結(jié)果除2例患者分別因多器官功能衰竭和急性呼吸窘迫綜合征死亡外，其余患者均搶救成功，呼吸癥狀得到明顯改善，血?dú)夥治龌净謴?fù)正常，臨床效果顯著，但有2例出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，均為使用有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，表明使用機(jī)械通氣，尤其是有創(chuàng)機(jī)械通氣仍需防止并發(fā)癥發(fā)生。

總之，盡管機(jī)械通氣治療重癥支氣管哮喘仍存在并發(fā)癥，但對(duì)于藥物不能有效治療的患者，仍然是治療此類患者的重要方法，值得臨床進(jìn)一步改進(jìn)和推廣。

[1] 黃武健.機(jī)械通氣治療用于重癥哮喘的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（3）：73-74.

[2] 童成華.重度哮喘并呼吸衰竭30例無創(chuàng)通氣治療分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，（33）：81-82.

[3] 劉明偉，王忠平.無創(chuàng)-有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療危重哮喘36例[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（5）：563-565.

[4] 梁梅.機(jī)械通氣治療急性重癥支氣管哮喘的臨床分析[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，36（2）：335.

[5] 劉翠玲，李耀軍，楊自瑩.無創(chuàng)雙水平正壓呼吸機(jī)治療重癥哮喘[J].中國基層醫(yī)藥，2004，11（11）：1379-1380.

[6] 伍宇霽.機(jī)械通氣治療危重型支氣管哮喘的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（1）：48-49.