肝移植技術在現(xiàn)代肝臟外科中的作用

朱志軍

肝臟外科的發(fā)展迄今已有100余年的歷史，1888年德國外科醫(yī)生Langenbuch成功實施了肝左葉切除手術，這標志著肝臟外科的開始。Hogarth Pringle于1906年首先提出了經典的肝蒂阻斷法（又稱Pringle法），這一方法簡單易行，可有效減少肝臟切除過程中的出血，迄今仍廣泛應用。1954年，Couinaud提出了比較準確而且實用的Couinaud肝臟分段法，其將肝臟按功能解剖分為8段，這一方法至今仍在臨床實踐中廣泛應用，對肝臟外科的進展具有里程碑式的意義。我國的肝臟外科起始于1958年，夏穗生、裘法祖等外科專家首先報道了部分肝切除術，之后吳孟超院士對肝切除外科技術做了改進，降低了手術死亡率。1963年，美國匹茲堡大學的Starzl等[1]主持完成了人類首例臨床原位肝移植術，經過40余年的發(fā)展，肝移植技術取得了巨大的進步，現(xiàn)已經成為各種終末期肝病和急性肝功能衰竭最有效的治療手段。肝移植的出現(xiàn)對肝臟外科的影響廣泛而深遠。

在首例原位肝移植實施17年后，法國的Bismuth教授成功實施了首例減體積肝移植手術，這一技術使得小兒肝移植的效果得到顯著改善。1988年，德國的Pichlmayr教授[2]對1個肝臟進行分割，成功移植給2位受者，完成了世界上首例劈離式肝移植手術。劈離式肝移植手術在一定程度上緩解了供體短缺的壓力。有報道稱劈離式肝移植手術可使供肝數(shù)量增加15%~28%[3]，并且取得了與全肝移植相似的效果。澳大利亞的Strong教授[4]于1989年成功完成了首例活體肝移植，規(guī)則性肝切除技術成為活體供肝的重要技術基礎。由于供體短缺，活體肝移植在全世界范圍尤其是亞洲地區(qū)迅速發(fā)展，最初活體肝移植主要針對兒童，以后逐漸發(fā)展為成人。

伴隨肝臟解剖學和肝臟外科技術的發(fā)展，以及現(xiàn)代計算機與信息技術在醫(yī)學領域的應用，肝移植技術也取得了長足的進步，輔助性異位肝移植、輔助性原位部分肝移植、“多米諾”肝移植、單肝段肝移植、多器官聯(lián)合移植等復雜肝移植技術在臨床上相繼開展，隨著肝移植療效的不斷提高，肝移植技術現(xiàn)已成為肝臟外科的重要組成部分。從肝移植及肝臟外科的發(fā)展歷史來看，肝切除和肝移植的發(fā)展相互伴隨，是一個統(tǒng)一體的兩個部分[5]。肝臟移植技術的進步有賴于肝臟外科技術的成熟，同時肝移植技術的發(fā)展對肝臟外科也具有巨大的推動作用，主要表現(xiàn)在以下3個方面。

1 肝移植改變肝臟外科疾病的治療方式并提高了療效

原發(fā)性肝癌、門靜脈高壓癥以及許多膽管疾病如肝門部膽管癌、先天性膽管閉鎖、肝內膽管結石等均是肝臟外科的常見疾病，肝臟移植為其提供了更有效的治療。目前對肝癌的治療強調以手術治療為主的綜合治療，但是85%~90%的肝癌患者伴有不同程度的肝硬化和肝功能不全，導致相當數(shù)量的患者失去了手術治療的機會。肝移植最初就被應用于肝癌治療，但由于患者選擇不當，早期療效較差。經過長期探索，Milan標準、UCSF標準等肝癌患者選擇標準相繼提出，肝癌肝移植術后5年存活率達到75%以上[6-7]。肝硬化門靜脈高壓癥的傳統(tǒng)治療方法如各種斷流手術及分流手術僅治療了臨床并發(fā)癥，而不能阻止門靜脈高壓癥的病理進程，而肝移植則為其提供了唯一有效的根治方法。同樣，肝移植是許多膽管疾病的有效治療方法，對于有些膽管疾病晚期如先天性膽管閉鎖、硬化性膽管炎及肝內膽管結石等，肝移植是挽救患者生命的唯一手段。

2 肝移植擴大了肝臟外科疾病的范疇

各種原因引起的急慢性肝功能衰竭、終末期肝病、先天代謝性疾病（如α1-抗胰蛋白酶缺乏病、肝豆狀核變性、遺傳性高酪氨酸血癥、糖原累積癥等）以及某些血液學異常（如家族性淀粉樣變性、遺傳性血色病、血友病A、血友病B等）本來不屬于肝臟外科范疇，其中一些代謝性疾病和血液學異常并不直接損害肝臟，但肝臟參與這些疾病的病理過程，肝移植手術替換了原有的肝臟，恢復了正常的肝臟功能，是目前公認的治療這些疾病的最有效手段。

3 肝移植技術尤其是活體肝移植技術對肝臟外科技術的推動作用

肝移植技術是肝臟外科、血管外科、顯微外科技術在臨床的綜合應用。肝移植技術對肝臟外科的巨大推動作用首先表現(xiàn)在手術理念的革新，這是基于活體肝移植技術的發(fā)展。范上達院士于2007年首先將精準肝切除的理念應用于肝臟外科，活體肝臟移植中的供肝切取是精準肝切除的典型范例，既要切取結構完整、功能體積足夠的供肝以滿足受者需要，又要確保供者的剩余肝臟結構完整和功能充分代償。這一理念的提出立即吸引了外科醫(yī)生的注意，“以最小創(chuàng)傷獲取最佳康復”已成為現(xiàn)代肝臟外科追求的目標，這一理念推動著傳統(tǒng)經驗外科模式向現(xiàn)代精準外科模式的轉變；其次，活體肝移植手術中的相關技術已“移植”到常規(guī)肝臟手術中，活體肝移植過程中的一系列創(chuàng)新技術，包括不阻斷入肝血流的肝實質離斷、肝臟體積的精確測量、肝臟血管和膽管的影像學評估、精細的血管吻合與膽道重建技術等，這些新技術向常規(guī)肝切除的推廣應用，極大地推動了肝切除術向精準化方向發(fā)展；最后，體外肝切除技術是肝移植技術在肝臟外科應用的巔峰。體外肝切除技術是基于肝移植技術和器官保存技術發(fā)展起來的，德國漢諾威醫(yī)學院Pichlmayr教授等于1988年首次對體外肝切除進行了報道，體外肝切除的主要適應證是復雜的、特殊位置的肝臟腫瘤和累及肝靜脈匯合部及下腔靜脈的復雜肝外傷等[8-9]。對肝臟血管及膽管解剖的熟練掌握是體外肝切除的基礎，而與肝移植技術相關的肝臟體積測量、器官冷保存、血管及膽管重建技術是其技術的保證。

近年來，精準肝切除的理念引起越來越多的肝臟外科醫(yī)生的關注，肝移植的解剖學原則、技術上的精湛要求和基礎理論知識，在精準肝切除手術中具有一定的指導作用，肝移植技術尤其是活體肝移植技術與精準肝切除的理念及技術互相借鑒，共同發(fā)展。此外，肝移植作為各種終末期肝病的最終治療手段，要被肝膽外科醫(yī)師作為進一步治療的方法列入整個方案中。例如，對有肝硬化和嚴重肝功能不全的患者，在行門體分流或復雜的膽道引流之類的手術時，肝門區(qū)的操作需考慮周全、準確，否則將明顯增加以后可能需要肝移植手術時的困難。

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