抗抑郁藥在軀體化障礙中的應用*

秦 穎

(天津市安定醫(yī)院，天津 300222)

軀體化障礙(somatization disorder)是一種以多種多樣、經常變化的軀體癥狀為主要特征的神經癥；癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)和器官，經常為慢性波動性病程；多伴有社會、人際或家庭行為方面的嚴重障礙；起病往往在成年早期，女性多于男性[1]。有研究發(fā)現(xiàn)91.1%的軀體化障礙患者首次就診于綜合醫(yī)院，這部分患者在綜合醫(yī)院的住院次數(shù)、所做的輔助檢查數(shù)及花費均高于精神科，但治療效果卻不理想[2]。

目前對軀體化障礙治療的研究主要集中于心理治療、藥物治療、心理結合藥物治療、其他治療四個方面[3]，本文主要針對軀體化障礙的臨床特征和抗抑郁藥在軀體化障礙中的治療作用進行總結，為進一步提高軀體化障礙的治療效果提供參考。

1 軀體化障礙臨床特征

軀體化障礙臨床表現(xiàn)除了符合軀體形式障礙(somatization disorders)的診斷概念以外，還必須以多種多樣、反復出現(xiàn)、經常變化的軀體癥狀為主，在下列4組癥狀中至少有2組共6個癥狀：①胃腸道癥狀；②呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀；③泌尿生殖系統(tǒng)癥狀；④皮膚癥狀或疼痛癥狀。而且體格檢查和實驗室檢查不能發(fā)現(xiàn)與這些癥狀相關的軀體疾病的證據(jù)[1]。雖然如此，患者仍深感痛苦，不斷求醫(yī)。各種醫(yī)學檢查的正常結果和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消患者的疑慮，且病程必須持續(xù)2年以上[4]。

姚玉芳等[5]對符合“中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)軀體化障礙的155例患者用自編調查表對患者一資料進行調查。應用軀體形式障礙癥狀篩查量表(SOMS-7)評定臨床癥狀，抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)評價情緒狀況。結果顯示：軀體化障礙患者女性多于男性，癥狀復雜可累及多個系統(tǒng)，最常見的癥狀為疲勞(73.55% )、心悸(72.90%)、頭痛(70.32% )、睡眠障礙(69.67% )、頭昏(66.45% )等，普遍伴有抑郁癥狀(72.26% )或焦慮癥狀(59.35% )，并由此得出結論，軀體化障礙患者存在比較敏感的癥狀，如疲勞、心悸、頭痛、睡眠障礙和頭昏等。董麗萍等[6]對于符合軀體化障礙診斷標準的90例患者，用自編調查表對患者進行一般資料調查，用軀體癥狀報告單對患者進行軀體癥狀統(tǒng)計，用SDS和SAS評定抑郁和焦慮狀態(tài)，研究綜合醫(yī)院神經內科軀體化障礙患者的臨床表現(xiàn)特點。結果顯示：軀體化障礙患者女性較男性多見，病程平均5年，過去1年平均就診次數(shù)為12次，癥狀可以累及多個系統(tǒng)，其中慢性疼痛癥狀敏感性最高。軀體化障礙與抑郁焦慮障礙有很高的共患率，并且抑郁癥狀越嚴重，癥狀數(shù)目越多。以上兩項研究結果相似，可以看出軀體化障礙癥狀的復雜多變性。

2 抗抑郁藥的應用

2.1三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

周剛柱[7]對74例符合CCMD-3的患者，治療前及治療第2、4、6周末分別進行癥狀自評量表(SCL-90)評定。療效評定以減分率及有效率為評定指標。結果顯示：患者口服氯米帕明6周后總有效率為89.2%，治療前與治療后各因子分有顯著性差異。由此得出結論：氯米帕明對軀體化障礙患者軀體癥狀，焦慮、抑郁情緒有緩解作用，對軀體化障礙有較好療效。近年隨著新型抗抑郁藥不斷發(fā)展，TCAs的使用減少。

2.2選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs) 目前大量研究發(fā)現(xiàn)，SSRIs類抗抑郁劑與TCAs比較，療效基本相當，但前者起效快，無論在治療初期，還是后期的各種副反應均明顯低于后者，特別是很少產生TCAs樣的周圍神經系統(tǒng)類副反應，患者的依從性更好[8]。

錢建軍等[9]將81例軀體化障礙患者隨機分成兩組，分別用帕羅西汀與阿米替林治療8 周。用SCL-90中的軀體化、抑郁和焦慮3個因子總分評定癥狀變化，用不同減分率評定療效，用不良反應量表(TESS)評定藥物不良反應。結果顯示：帕羅西汀組痊愈率為61.90%，總有效率為90.48%；阿米替林組的痊愈率為43.59%，總有效率為71.79%。兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組TESS測評，各時點組間比較，差異有統(tǒng)計學或高度統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。由此得出結論：帕羅西汀治療軀體化障礙療效確切，不良反應較小。

盧俊杰等[10]將軀體化障礙患者66例隨機分為治療組和對照組各33例，治療組給予西酞普蘭，對照組給予氯米帕明，治療8周。結果顯示：治療8周后，治療組和對照組總有效率分別為93. 6%和86. 2% (P>0. 05)。治療組起效快，不良反應較小。由此得出結論：西酞普蘭與氯米帕明對軀體化障礙的治療均有效；西酞普蘭起效較快、不良反應小，可以作為軀體化障礙治療的首選藥物之一。

2.35-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(SNRI) 嚴偉良等[11]軀體化障礙患者130例，隨機分為兩組，治療組64例，對照組66例；分別用文拉法辛緩釋劑與氯米帕明治療8周。用SCL-90中的軀體化、抑郁和焦慮3個因子總分以及臨床療效總評量表-病情嚴重程度(CGI-SI)評定癥狀變化，用不同減分率評定療效；用TESS評定藥物不良反應。結果顯示：治療組痊愈率61.8%，總有效率89.1%；對照組痊愈率44.4%，總有效率75.9%，兩組療效比較差異有顯著性(P<0. 05)。各時點TESS測評組間比較，差異均有顯著性(P<0. 05)。由此得出結論：文拉法辛緩釋劑治療軀體化障礙療效確切，不良反應較小。此項臨床研究與毛洪京等[12]進行的一項旨在觀察3種抗抑郁藥(文拉法辛、帕羅西汀、氯米帕明)對軀體化障礙療效的臨床研究結論相似。

肖云等[13]所做一項旨在探討度洛西汀對軀體化障礙患者抑郁癥狀的療效及安全性，并評價患者用藥前后的生活質量的研究，結果表明：度洛西汀能明顯改善軀體化障礙患者的抑郁、焦慮癥狀，起效時間為2～4周，治療期間不良反應較少，應用度洛西汀治療患者抑郁癥狀的同時能明顯提高患者的生活質量。

2.4NE和特異性5-HT抗抑郁藥(NaSSA) 隋莉[14]將符合軀體化障礙診斷標準的58名患者隨機分為兩組，分別用米氮平和阿米替林治療9周，結果顯示：米氮平與阿米替林療效相近，兩者無顯著差異(P>0.05)，米氮平不良反應明顯少于阿米替林(P<0.01)，而且耐受性好。由此得出結論：米氮平治療軀體化障礙與阿米替林相當，且藥物副反應少、耐受性好。

3 總結

軀體形式障礙患者常伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀，且與軀體癥狀互為因果，形成惡性循環(huán)[15]。目前大部分觀點認為單純心理治療起效較慢，需盡早使用抗焦慮、抗抑郁藥[16]。另外，該類患者對藥物副反應表現(xiàn)異常敏感，對自己身體的感受倍加關注。因此應盡可能少用藥物，通常需要從低劑量開始用藥，同時鼓勵病人忍受藥物的副反應，然后再逐漸加量到可以耐受的治療量范圍。

綜上所述，使用適當?shù)目挂钟羲幉⒔Y合心理支持等綜合治療，有利于患者盡快康復。

1 沈漁邨.精神病學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：605

2. 何乾超，陳煒.軀體形式障礙的診療現(xiàn)狀.內科，2010，5(3):318

3. 李吉吉，李進，孫學禮.軀體形式障礙治療研究現(xiàn)狀.華西醫(yī)學，2007，22(3):647

4. 張朝輝，陳佐明，宋景貴.軀體化障礙與抑郁癥人格特征對比研究.臨床心身疾病雜志，2008，14(1):3

5. 姚玉芳，胡波.軀體化障礙的臨床特征、治療及臨床轉歸研究.國際精神病學雜志，2011，38(1):10

6. 董麗萍，趙海寧，陳應柱.軀體化患者的臨床特征.臨床精神醫(yī)學雜志，2011，21(1):40

7. 周剛柱.軀體化障礙癥狀特征及治療.中國健康心理學雜志，2004，12(6):425

8. 張朝輝.軀體形式障礙臨床研究進展.臨床身心疾病雜志，2006，12(6):469

9. 錢建軍，秦興國.帕羅西汀與阿米替林治療軀體化障礙的療效比較.中國臨床藥學雜志，2006，15(6):343

10 盧俊杰，鄭昌愛.西酞普蘭與氯米帕明治療軀體化障礙的臨床觀察.醫(yī)藥導報，2007，26(3):264

11 錢建軍，嚴偉良，徐寶昌，等.文拉法辛緩釋劑與氯米帕明治療軀體化障礙的療效比較.醫(yī)藥導報，2009，28(3):321

12 毛洪京，吳滿花，陳樹林.文拉法辛、帕羅西汀及氯米帕明治療軀體化障礙患者的對照研究.上海精神醫(yī)學，2010，22(6):371

13 肖云，何茹.度洛西汀對軀體化障礙患者抑郁癥狀療效及生活質量的研究.實用藥物與臨床，2008，11(3):135

14 隋莉.米氮平與阿米替林用于軀體化障礙的療效觀察.中國現(xiàn)代藥物應用，2009，3(10):21

15 趙蘭民.軀體化障礙研究進展.實用醫(yī)藥雜志，2007，24(3):360

16 張子平，謝元元，張嫻.支持、暗示、小劑量抗抑郁劑治療軀體化障礙.臨床醫(yī)學，2005，25(8):65