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    31例中毒性肝炎臨床分析*

    2011-06-21 06:19:02胡國齡
    天津藥學(xué) 2011年5期
    關(guān)鍵詞:性肝炎毒物肝炎

    李 萍,胡國齡

    (1.天津市傳染病醫(yī)院,天津 300192; 2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院,長沙 410008)

    中毒性肝炎是臨床常見病癥,病因復(fù)雜,并發(fā)癥多,值得認真討論?,F(xiàn)將本院收治的31例中毒性肝炎患者的情況分析報告如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 本組病例男13例,女18例,年齡6個月~63歲,臨床診斷為中毒性肝炎,均除外病毒性肝炎、自身免疫性肝炎及其他遺傳代謝性疾病引起的肝炎。感染因素導(dǎo)致6例,藥物、毒物、化學(xué)物質(zhì)等非感染因素引起25例。藥物包括抗生素、抗真菌藥、激素、降糖藥等,其中抗生素類藥物:氧氟沙星、林可霉素、丁胺卡那、氧哌嗪青霉素;抗真菌類藥物:里素勞;抗甲亢類藥物:丙基硫氧嘧啶;激素類藥物:甲基睪丸酮;降糖藥類藥物:達美康、降糖靈、二甲雙胍;抗結(jié)核類藥物:雷米封、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素;抗癲癇類藥物:苯妥英鈉、卡馬西平、阿普唑侖;皮膚類藥物:密陀僧外用;心臟病用藥:尼群地平、心得安;中藥包括梔麥膠囊和濕毒消膠囊。化學(xué)物質(zhì)包括特效生發(fā)劑、假項鏈接觸。另有毒蕈中毒和酒精中毒。具體見表1。

    1.2臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)以皮膚鞏膜黃染、乏力、食欲下降為明顯。嚴重并發(fā)癥有意識障礙3例,中毒性腦病2例,肝昏迷1例,上消化道出血2例,中毒性心肌病2例,其他的并發(fā)癥有支氣管炎1例,淺表性胃炎1例。見表2。

    表1 中毒性肝炎臨床情況和愈后列表

    1.3實驗室診斷 實驗室診斷以肝功能的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和膽紅素(BIL)增高較為顯著。見表3。

    1.4中毒后到醫(yī)院就診時間 3例毒蕈中毒的病例3 d內(nèi)起病。多數(shù)病人在1周至1個月就診,1個月內(nèi)就診的有21例,占67.7%。見表4。

    表2 中毒性肝炎癥狀體征分布

    表3 中毒性肝炎肝功能情況

    1.5肝損害與愈后的關(guān)系 中毒性肝炎治療強調(diào)去除中毒源頭。如因抗生素所致中毒性肝炎,應(yīng)停用原來抗生素,改用青霉素、氨芐青霉素、頭孢先鋒一代、三代等對肝臟損害小的抗生素。非感染因素所致者,脫離毒源后,少數(shù)進行排除毒物處理,以催吐、導(dǎo)瀉及適當(dāng)輸液利尿排毒處理。所有病例都予保肝療法,病重者定期輸白蛋白和血漿。經(jīng)過一般的護肝和保肝治療,多數(shù)中毒性肝炎可治愈與好轉(zhuǎn)。 6例死亡中3例毒蕈中毒均死亡,2例抗甲狀腺機能亢進藥物引起,1例抗生素引起,為6個月兒童,伴有營養(yǎng)不良。3例毒蕈中毒均合并肝功能衰竭,其中2例合并上消化道出血,1例同時合并腎功能衰竭;2例抗甲狀腺機能亢進藥物合并中毒性腦?。?例抗生素合并腎功能衰竭。出院時7例治愈,占22.6%;好轉(zhuǎn) 18例,占58.1%;死亡6例,占19.3%。

    表4 中毒至出現(xiàn)肝損害的時間

    2 討論

    本研究中毒性肝炎病例病因多種,但由于藥物引起的中毒性肝炎占絕大多數(shù),其中西藥引起23例,占74.2%;中藥引起2例,占6.45%;化學(xué)物質(zhì)引起2例,占6.45%;酒精引起1例,占3.2%;毒蕈中毒3例,占9.7%。

    本組資料由藥物引起的肝損害占比例很大。藥物性肝炎的診斷主要依靠有關(guān)用藥史、臨床表現(xiàn)、肝功能試驗和除外其他病因,必要時可作肝臟活體組織檢查。肝臟在藥物代謝中起重要作用,在此過程中,藥物及其代謝產(chǎn)物均可直接或通過免疫機制引起肝損害。本組資料提示:藥物性肝炎臨床表現(xiàn)、實驗室檢查與病毒性肝炎無明顯的差異,需綜合分析判斷。除重型肝炎外,愈后較好。本資料有2例使用抗甲亢藥物引起的重型肝炎,并發(fā)上消化道出血,導(dǎo)致死亡。本組資料顯示,以抗結(jié)核藥、抗甲狀腺機能亢進藥為主,尤其以聯(lián)合用藥引起的損害為著。可能與抗結(jié)核、抗甲狀腺機能亢進藥的毒性大、療程長,且需聯(lián)合用藥有關(guān)。近年來研究表明,某一種藥物在正常劑量時不會引起肝炎,但兩種或兩種以上藥物合用時,??沙霈F(xiàn)肝臟病變,甚至引起嚴重的后果。因此,應(yīng)用藥物時,尤其是聯(lián)合用藥時,要掌握用藥指征,并注意檢測肝功能。

    其他的化學(xué)物質(zhì)、中藥和酒精引起的中毒性肝炎,有明顯的毒物接觸和藥物與酒精的攝入史,這些有害物質(zhì)常在攝入后至少1 d后出現(xiàn)中毒性肝炎癥狀。

    本資料3例食物引起的中毒性肝炎,均為毒蕈引起,導(dǎo)致死亡。毒蕈種類繁多,引起中毒的毒素有的還不十分楚,毒蕈所含毒素及量不一。根據(jù)中毒的臨床表,大致可分為4型[1]:胃腸炎型、神經(jīng)精神型、溶血型和中毒性肝炎型。其嚴重性取決于毒蕈的種類、毒素的性質(zhì)及進食量,兒童及老人對中毒的耐受力差。中毒性肝炎型死亡率高達50%~90%。3例毒蕈中毒患者進食量較多,又未及時洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸及應(yīng)用解毒藥物,毒物吸收較多。3例患者起病時胃腸道癥狀較顯著,但隨后肝功能損害最為突出。并發(fā)癥有神經(jīng)精神癥狀和上消化道出血,隨后出現(xiàn)中毒性腦病,并導(dǎo)致心、腦、肝、腎多臟器的功能衰竭,病情加重死亡。對人體有害的毒蕈百余種,其中劇毒可致人死亡的有10種,這些毒蕈所含毒性成分主要為毒傘毒素(Amatoxins)及鬼筆毒素(phallotoxins)。鬼筆毒素作用快,主要作用于肝臟。毒傘毒素作用較遲緩,但毒性較鬼筆毒素大20倍,能直接作用于細胞核,有可能抑制RNA聚合酶并能顯著減少肝糖元而導(dǎo)致肝細胞迅速壞死[1]。毒蕈中毒致中毒性肝病的發(fā)生,其肝功能損害程度與攝入毒蕈的量和時間長短有關(guān)。急性中毒5 h后有輕至中度肝功能異常。本組2例患者在中毒后36 h出現(xiàn)較嚴重的肝臟損害,至中毒約60 h肝功能損害進一步加重。對于中毒性肝炎型毒蕈中毒的治療,目前尚無確切有效的藥物,主要采取綜合治療措施,包括即時徹底的洗胃排除尚未吸收的毒物;適當(dāng)補充蛋白質(zhì),攝入充足的熱量,補充多種足量的維生素,以利于肝細胞修復(fù)與再生,促進病情恢復(fù);應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及巰基解毒藥等。有報告應(yīng)用水飛薊素治療肝毒毒蕈中毒,可阻止毒物穿透細胞膜進入細胞內(nèi)[2]。

    本資料中毒性肝炎或者是全身中毒同時有肝損害,或者是肌體正患著某種病,治療的藥物又損害肝臟。本組病例還常可合并其它臟器的損害,如中毒性心肌炎、中毒性腦病、上消化道出血和腎臟損害等,所以中毒性肝炎是一種病情復(fù)雜的重癥病。實驗室檢查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和膽紅素(BIL)增高較為顯著,若出現(xiàn)膽紅素和肝功酶分離現(xiàn)象(酶膽分離現(xiàn)象)提示大量肝細胞壞死、病情危重,可能進入肝功能衰竭階段。

    中毒性肝炎的治療,在進行排除毒物處理的同時,使用特殊解毒、抗毒藥物,阻止有害物繼續(xù)危害肝臟,減輕肝臟損害程度,再配合保肝護肝及維生素的使用以及休息及合理飲食。甘利欣在臨床上用于急、慢性肝炎,降低血清轉(zhuǎn)氨酶,但其在中毒性肝病中有何作用尚不清楚。對黃疸明顯者可應(yīng)用門冬氨酸鉀鎂和熊去氧膽酸(UDCA)有助于黃疸消退。在治療中應(yīng)避免使用對肝、心、腎等器官有損害的藥物。

    1 陳灝珠主編.實用內(nèi)科學(xué).第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:711

    2 葉維法,鐘振義主編.當(dāng)代肝膽疾病治療學(xué).成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2000:176

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