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    226例圍手術(shù)期患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析*

    2011-06-21 06:19:02鄭其萍張建懷付聯(lián)強(qiáng)
    天津藥學(xué) 2011年5期
    關(guān)鍵詞:指征預(yù)防性抗菌

    鄭其萍,張建懷,付聯(lián)強(qiáng)

    (西安市第九醫(yī)院,西安 710054)

    感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥,而在圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物可顯著降低手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)的發(fā)生率[1]。但是近年來,隨著抗菌藥物新品種的增多和不規(guī)范的應(yīng)用,濫用抗菌藥物的情況較為突出,由此引發(fā)了細(xì)菌耐藥菌株的增長、醫(yī)療費(fèi)用增加以及藥源性疾病增多等一系列問題。如何合理使用抗菌藥物,使其真正做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)是困擾醫(yī)務(wù)工作者的難題。為了解醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況,本調(diào)查隨機(jī)抽取本院2010年1—6月相關(guān)科室手術(shù)患者符合預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的出院病歷226份,對抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析,為臨床合理用藥和科學(xué)管理提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1資料來源 隨機(jī)抽取本院2010年1—6月手術(shù)患者出院存檔病歷,排除多器官或多系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、住院期間在不同時(shí)間實(shí)施≥2種手術(shù)者及術(shù)前因細(xì)菌感染已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物的病例,獲取符合預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的病歷226例,其中男性135例,女性91例,年齡9~80歲,平均年齡(49±16.15)歲。切口分類Ⅰ類(清潔切口) 125例, 占55.3%;Ⅱ類(清潔-污染切口)68例, 占30.1%;Ⅲ類(污染切口) 33例,占14.6%。

    1.2方法 采用回顧性調(diào)查的方法,按照衛(wèi)生部全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的要求,填寫《手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表》,內(nèi)容包括:患者基本情況、手術(shù)情況(包括手術(shù)名稱、日期、切口類別、持續(xù)時(shí)間)、用藥時(shí)間(包括術(shù)前用藥時(shí)間、術(shù)中有無追加、術(shù)后停藥時(shí)間)、用藥情況(包括抗菌藥物名稱、用法用量及用藥起止時(shí)間)、預(yù)防用藥結(jié)果等??咕幬锖侠硇詰?yīng)用分析按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡稱《指導(dǎo)原則》)及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(簡稱《通知》),并參考《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[2],結(jié)合本院的實(shí)際情況制定圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),見表1。

    表1 圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    2 結(jié)果

    2.1圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況 226例手術(shù)病人全部使用了抗菌藥物,使用率高達(dá)100%,均采用靜脈滴注給藥,由于有聯(lián)合用藥或更換藥品情況,故使用抗菌藥物的例次數(shù)(380例)多于病例數(shù)(226例)??咕幬锸褂梅N類依次為頭孢菌素類、青霉素類、β內(nèi)酰胺類+β內(nèi)酰胺酶抑制劑、硝基咪唑類(多與其他抗菌藥物聯(lián)合使用)、喹諾酮類、氨曲南、克林霉素等,使用頻次最多的為頭孢呋辛鈉(20.53%),見表2。

    2.2預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指征 125例Ⅰ類(清潔切口)手術(shù)中有預(yù)防用藥指征的53例(42.4%);無用藥指征的72例(57.6%)。

    2.3預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)及用藥時(shí)間 根據(jù)《指導(dǎo)原則》預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5 h~2 h內(nèi)給藥,或麻醉開始時(shí)給藥,預(yù)防用藥的療程依手術(shù)類型而定。結(jié)果見表3。

    2.4聯(lián)合用藥情況 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用必須有明確的指征,主要適用于單一品種抗菌藥物不能預(yù)防或控制的嚴(yán)重感染或混合感染。聯(lián)合用藥情況見表4。

    表2 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用頻數(shù)構(gòu)成比

    表3 圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物用藥時(shí)間 例

    2.5圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評價(jià)結(jié)果 根據(jù)制定的圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),對226例病例中抗菌藥物的預(yù)防使用情況進(jìn)行合理性評價(jià),結(jié)果見表5。

    表4 圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物聯(lián)用情況

    表5 圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價(jià)結(jié)果

    3 討論

    通過對本院圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的調(diào)查,發(fā)現(xiàn)在圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物中存在一些不合理現(xiàn)象。

    3.1預(yù)防用藥指征不明確 外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的基本原則是根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能,決定是否預(yù)防用抗菌藥物,而切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)。抗菌藥物對外科術(shù)后感染的預(yù)防作用不容置疑,但并非所有手術(shù)都需要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物,一般的I類即清潔切口手術(shù),如疝氣修補(bǔ)術(shù)、單純性甲狀腺切除術(shù)、乳腺良性瘤切除術(shù)等大多無需使用抗菌藥物。本次調(diào)查的226例手術(shù)病人全部使用了抗菌藥物,使用率高達(dá)100%,其中125例Ⅰ類(清潔切口)手術(shù)中無指征使用抗菌藥物72例(占57.6%),表明本院預(yù)防性使用抗菌藥物用藥指征控制不嚴(yán),這與為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和減少不必要的醫(yī)患糾紛有一定的關(guān)系。

    3.2預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng) 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵,應(yīng)在手術(shù)野或切口受到污染前或污染后的短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用,使抗菌藥物在易發(fā)生感染部位組織中達(dá)到有效濃度,并充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期,才能有效防止細(xì)菌的生長和繁殖[3]。根據(jù)《指導(dǎo)原則》預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5~2 h或麻醉開始時(shí)給藥,如手術(shù)時(shí)間>3 h或失血量>1 500 ml術(shù)中可追加1劑量。從表3可以看出,本次調(diào)查中術(shù)前使用抗菌藥物者為136例,占60.18%,而術(shù)前0~2 h內(nèi)給藥的只有81例,僅占35.84%,55例為術(shù)前>2 h或更早即開始使用抗菌藥物,占24.34%,大部分為術(shù)后給藥,且多為返回病房后才開始應(yīng)用抗菌藥物,而術(shù)后用藥已失去預(yù)防感染的最佳時(shí)機(jī)。手術(shù)時(shí)間>3 h或失血量>1 500 ml的有65例,符合術(shù)中追加給藥的要求,但無1例追加給藥,說明有些醫(yī)師未能正確把握圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)。

    3.3術(shù)后用藥時(shí)間過長 根據(jù)《指導(dǎo)原則》,一般清潔手術(shù)、清潔-污染手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h,個(gè)別情況可延長至48 h;污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。國內(nèi)、外多年的大量對比研究證實(shí),與手術(shù)開始前一次足量用藥相比,手術(shù)后繼續(xù)用藥并不能降低手術(shù)后感染率[4]。從表3可以看出,本組資料中,Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后用藥≤ 24 h的有9例(占3.98%), ≤48 h的有16例(占7.08%);Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)后預(yù)防用藥≤48 h的有9例(占3.98%),≤72h的有13例(占5.75%),有8例Ⅰ類切口、12例Ⅱ類切口術(shù)后預(yù)防用藥超過7 d,用藥療程明顯過長。Ⅲ類切口手術(shù)術(shù)后用藥3~7 d的有21例(占9.29%),12例術(shù)后用藥時(shí)間超過7 d,個(gè)別患者使用抗菌藥物持續(xù)到出院。

    3.4品種選擇不合理 圍手術(shù)期預(yù)防感染選用抗菌藥物時(shí),要根據(jù)手術(shù)類型常見致病菌、抗菌藥物的抗菌譜、手術(shù)部位及抗菌藥物組織濃度的分布特點(diǎn),選擇抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、組織滲透性好、不良反應(yīng)少并具有適當(dāng)成本-效益比的藥物[5],首選頭孢菌素類抗菌藥物。喹諾酮類由于濫用已造成惡果,革蘭陰性桿菌耐藥率高,一般不宜用作預(yù)防用藥,除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效(主要用于泌尿外科手術(shù))。本次調(diào)查的226例患者中有19例使用第一代頭孢菌素頭孢硫脒,但頭孢硫脒價(jià)格明顯高于其他一代頭孢類抗生素,多數(shù)病例選擇了第二、第三代,有8份病例選擇了第四代頭孢菌素,其中3例為Ⅰ類切口手術(shù);此外有33例患者選擇了喹諾酮類藥物,《通知》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征,嚴(yán)格控制該類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥, 33例患者中僅有10例為泌尿外科患者。以上調(diào)查說明本院圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選用檔次偏高,所選藥物對易感病原菌的針對性不強(qiáng)。

    3.5用法用量不當(dāng) 為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效,殺滅感染灶病原菌,應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。β-內(nèi)酰胺類藥物為時(shí)間依賴性抗菌藥物,其療效取決于有效血藥

    濃度維持的時(shí)間,1次/d給藥,給藥間隔期大部分時(shí)間的血藥濃度低于最低抑菌濃度(MIC),不利于其抗菌作用的發(fā)揮。本次調(diào)查中有39.38%(89例)的患者存在單次用藥劑量過高,采用了治療嚴(yán)重感染的抗菌藥物劑量用于預(yù)防,或給藥次數(shù)與說明書不符,如頭孢呋辛鈉3.0 g/次,1次/d(常規(guī)劑量為0.75~1.5 g/次,3次/d);頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4.5 g/次,1次/d(常規(guī)劑量為1.0~2.0 g/次,2次/d);頭孢西丁鈉3.0 g/次,2次/d(常規(guī)為1~2 g/次,1次/6~8 h)。

    3.6聯(lián)合用藥不合理 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用須有明確的指征,單一藥物可有效治療的感染,不需聯(lián)合用藥。無指征聯(lián)用抗菌藥物,不僅無法提高抗感染效果,而且還可能造成耐藥菌生長,同時(shí)導(dǎo)致藥物資源浪費(fèi)及加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。本次調(diào)查有92份病歷聯(lián)合應(yīng)用了抗菌藥物,占全部使用抗菌藥物病例的40.71%,其中,兩種聯(lián)合85例,主要是頭孢菌素類與硝基咪唑類的聯(lián)合,其次為氟喹諾酮類與硝基咪唑類的聯(lián)合等,主要用于胃腸道、膽道、闌尾手術(shù),婦產(chǎn)科手術(shù)及污染嚴(yán)重的開放性外傷等,所以這些聯(lián)合應(yīng)用基本合理,但在分析中仍發(fā)現(xiàn)存在不合理聯(lián)用現(xiàn)象,如頭孢西丁鈉與替硝唑聯(lián)用,頭孢西丁對許多厭氧菌具有抗菌作用,對脆弱擬桿菌的抗菌作用為頭孢菌素類中最強(qiáng),可用于擬桿菌屬引起的腹腔內(nèi)感染,因此不必再聯(lián)用替硝唑。此外有部分Ⅰ類切口手術(shù)患者(疝氣修補(bǔ)術(shù)、乳腺良性瘤切除術(shù)等)選擇了二聯(lián)用藥,且為第二代頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類藥物,屬無指征聯(lián)合用藥,明顯不合理。

    自《指導(dǎo)原則》發(fā)布以來,特別是近2年來醫(yī)院采取了很多促進(jìn)臨床合理用藥的措施,抗菌藥物臨床應(yīng)用水平有了很大提高。但調(diào)查結(jié)果表明,本院圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物仍存在抗菌藥物使用率過高、藥物選擇起點(diǎn)偏高、用藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、術(shù)后用藥時(shí)間過長及無指征聯(lián)合用藥等問題。為進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《指導(dǎo)原則》及《通知》中關(guān)于預(yù)防用藥的有關(guān)規(guī)定,糾正當(dāng)前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象,重視病原微生物檢測及藥敏試驗(yàn),嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合用藥指征,把握用藥時(shí)機(jī)及療程,完善監(jiān)督管理措施,以提高合理用藥水平。

    1 黎沾良.圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用.醫(yī)學(xué)研究雜志,2007,36(4):7

    2 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會,中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南.中華外科雜志,2006,44(23):1594

    3 李文艷,顧智淳,姚佳晨,等.841例圍術(shù)期住院患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性分析.中國藥房,2008,19(35):2740

    4 黎沾良.外科臨床中預(yù)防性和治療性應(yīng)用抗生素的區(qū)別和原則.中國實(shí)用外科雜志,2001,21(1):4

    5 郭靜,張麗,段麗芳.916例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析.中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析,2009,9(8):582

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