超聲造影檢查輸卵管通暢性的臨床價(jià)值

余秀華，錢(qián) 斌，施 紅，毛靜月，孫國(guó)權(quán)，李 黎

當(dāng)前，超聲造影技術(shù)在非血管腔內(nèi)的應(yīng)用引起人們的關(guān)注［1-2］。本研究采用低機(jī)械指數(shù)下諧波超聲造影技術(shù)，將造影劑聲諾維(SonoVue)通過(guò)子宮腔途徑進(jìn)行子宮輸卵管超聲造影(hysterosalpingocontrast-sonography，HyCoSy)，評(píng)價(jià)輸卵管通暢性，并與腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)相比較，探討其臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009 年6 月至2010 年6月期間在我院就診的疑為輸卵管性不孕患者35 例，年齡24 ～42(32.2±5.4)歲，不孕時(shí)間2 ～8(4.5±2.5)年。原發(fā)不孕12 例，繼發(fā)不孕23 例，其中宮外孕行單側(cè)輸卵管手術(shù)切除4 例。HyCoSy 檢查時(shí)間安排在月經(jīng)干凈后3 ～7 d 內(nèi)進(jìn)行，超聲造影后1 ～4 d 內(nèi)行輸卵管通液術(shù)檢查。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用Philips iU 22 彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5 ～9 MHz，具有低機(jī)械指數(shù)下脈沖反相諧波造影功能(PIH)，機(jī)械指數(shù)0.06 ～0.11。選用意大利Bracco 公司生產(chǎn)的SonoVue 造影劑(59 mg/支)，將其配制成濃度為1 mg/ml 的生理鹽水混合液。操作步驟:每例患者造影前常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，觀察子宮、卵巢、附件區(qū)及盆腔積液情況。超聲造影由婦科醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行。患者取膀胱截石位，抬高臀部，常規(guī)消毒外陰，鋪巾置窺陰器，將6 號(hào)雙腔導(dǎo)尿管插入宮腔，向球囊內(nèi)注入2 ～3 ml 生理鹽水，阻塞宮頸內(nèi)口以減少造影劑外溢。撤出窺陰器，將裹有無(wú)菌護(hù)套的陰道探頭置于陰道穹隆部，先經(jīng)導(dǎo)管緩緩注入10 ～15 ml 的生理鹽水，觀察宮腔擴(kuò)張后形態(tài)及腔內(nèi)情況，并尋找子宮角部的最佳切面，再啟動(dòng)低機(jī)械指數(shù)諧波造影功能，進(jìn)行HyCoSy。一次抽取SonoVue 生理鹽水混合液10 ～15 ml，緩?fù)谱⑷雽m腔內(nèi)，分別觀察雙側(cè)輸卵管顯影情況，并沿著造影劑流動(dòng)方向追蹤至輸卵管傘端，儲(chǔ)存造影全過(guò)程以備圖像分析，并了解盆腔情況。

1.3 輸卵管通暢性判斷 以腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)［3］。超聲造影評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為①通暢:推注造影劑無(wú)阻力，宮腔瞬間擴(kuò)張后，造影劑迅速向兩側(cè)宮角流動(dòng)，輸卵管各段依次迅速較強(qiáng)顯影，走行自然彎曲，造影劑通過(guò)勻暢，傘端大量微泡呈“噴射”狀逸出，并迅速?gòu)浬⒌脚枨粌?nèi)，有的可觀察到卵巢周?chē)呋芈暁怏w環(huán)繞，見(jiàn)圖1。直腸凹內(nèi)見(jiàn)有積液。②通而不暢:注入液體有阻力，宮腔擴(kuò)張緩慢，輸卵管各段顯影緩慢黯淡、纖細(xì)，走行迂曲或僵硬，從傘端逸出少量微泡，同側(cè)卵巢周?chē)鷥H有稀少的微泡，見(jiàn)圖2。③阻塞:注入液體阻力大，部分造影劑從宮頸反流入陰道，宮腔持續(xù)擴(kuò)張，輸卵管不顯影，或向兩側(cè)宮角流動(dòng)緩慢，或聚集在某一段，呈迂曲的盲管狀，盆腔內(nèi)無(wú)氣泡彌散。不通暢包括阻塞和通而不暢。注意觀察超聲造影時(shí)輸卵管各部位，如輸卵管近段(輸卵管間質(zhì)部及峽部)、遠(yuǎn)段(輸卵管的壺腹部)及傘端。

圖1 輸卵管通暢聲像圖 右側(cè)輸卵管從宮角至遠(yuǎn)端顯影增強(qiáng)，造影劑圍繞右側(cè)卵巢(RO)周?chē)浬⒅僚枨?/p>

圖2 輸卵管通而不暢聲像圖 子宮腔(UT)高度擴(kuò)張，右側(cè)輸卵管近段(^^)和遠(yuǎn)段(↑)顯影黯淡，盆腔內(nèi)未見(jiàn)造影劑彌散

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，以腹腔鏡下通液術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，用Kappa 值評(píng)價(jià)HyCoSy 與腹腔鏡下通液術(shù)的一致性，Kappa 值＞0.75 為高度一致。敏感性(%)=陽(yáng)性數(shù)/(陽(yáng)性數(shù)+假陰性數(shù))×100%，特異性(%)=陰性數(shù)/(陰性數(shù)+假陽(yáng)性數(shù))×100%，準(zhǔn)確性(%)=(陽(yáng)性數(shù)+陰性數(shù))/總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 HyCoSy 與腹腔鏡下通液術(shù)對(duì)輸卵管通暢情況比較 HyCoSy 診斷雙側(cè)通暢19 例(38 條)，兩側(cè)不通暢6 例(12 條)，一側(cè)通暢而另一側(cè)不通6 例(12條)，4 例一側(cè)不通(4 例曾行對(duì)側(cè)輸卵管切除術(shù))。與腹腔鏡下通液術(shù)檢查結(jié)果比較，見(jiàn)表1。HyCoSy對(duì)輸卵管通暢性診斷陽(yáng)性符合率(敏感性)為95.5%(42/44)，陰性符合率(特異性)為86.4%(19/22)，準(zhǔn)確性為92.4%(61/66)，兩者檢查結(jié)果高度一致(Kappa 值=0.828)。

表1 輸卵管HyCoSy 與腹腔鏡下通液術(shù)檢查結(jié)果比較(條)

2.2 HyCoSy 判斷阻塞部位與腹腔鏡下通液術(shù)結(jié)果對(duì)比 HyCoSy 判斷為不通暢的22 條輸卵管，2 條HyCoSy 診斷為通暢，而腹腔鏡證實(shí)為不通暢，共24條輸卵管，以腹腔鏡下通液術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行阻塞部位的判斷比較，準(zhǔn)確性達(dá)83.3%(20/24)，見(jiàn)表2。

2.3 HyCoSy 判斷輸卵管阻塞部位的影像特征 ①近段阻塞:推注造影劑阻力大，宮腔內(nèi)造影劑聚集、反流，輸卵管不顯影或僅顯示子宮角至間質(zhì)部、峽部的小段輸卵管，呈截?cái)酄?，遠(yuǎn)段不顯影，卵巢旁及盆腔內(nèi)無(wú)造影劑彌散。②遠(yuǎn)段阻塞、積水:推注造影劑阻力不大或無(wú)阻力，輸卵管遠(yuǎn)段管腔異常擴(kuò)張呈臘腸形或較小的串珠狀，可見(jiàn)不全分隔，造影劑滯留在傘端，盆腔內(nèi)無(wú)造影劑彌散，見(jiàn)圖3。③傘端周?chē)尺B:推注造影劑可無(wú)阻力，輸卵管全程顯影增強(qiáng)，并見(jiàn)造影劑微氣泡從傘端流出進(jìn)入盆腔，但積聚在輸卵管傘端周?chē)?，彌散不佳，隨著造影劑推注量的增加，傘端周?chē)纬稍龃蟮哪夷[，造影劑聚集在囊腔內(nèi)，見(jiàn)圖4。

表2 輸卵管HyCoSy 判斷阻塞部位與腹腔鏡下通液術(shù)結(jié)果比較(條)

圖3 輸卵管遠(yuǎn)段阻塞聲像圖 左側(cè)輸卵管各段增強(qiáng)顯影，造影劑滯留于傘端，呈“盲袋”狀

圖4 輸卵管傘周粘連聲像圖 左圖為造影模式，造影劑從傘部(→)流入囊腔(＊＊)，彌散不佳，左側(cè)卵巢旁未見(jiàn)造影劑環(huán)繞;右圖為基波模式，顯示左側(cè)卵巢(LO)、左側(cè)輸卵管傘部(→)和囊性包塊(＊＊)

3 討 論

輸卵管性不孕是導(dǎo)致女性不孕的最常見(jiàn)原因之一，主要是指因輸卵管堵塞、粘連引起的不孕，及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷輸卵管通暢性，明確堵塞的部位、程度對(duì)臨床診治方案的制訂起著關(guān)鍵作用。目前檢測(cè)輸卵管通暢性的常用方法有:子宮輸卵管碘油造影術(shù)(HSG)、HyCoSy、腹腔鏡下通液術(shù)等。HSG 的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，對(duì)診斷輸卵管的通暢性準(zhǔn)確率高，但對(duì)輸卵管周?chē)尺B易漏診，有較高的假陽(yáng)性率，并且醫(yī)生、患者均需暴露在X 線下造成放射線損傷［4］。腹腔鏡下通液術(shù)目前被認(rèn)為是檢查輸卵管是否正常最可靠的方法，屬于有創(chuàng)性操作，腹腔鏡多用于治療而不是作為一種檢查的方法［5］。

HyCoSy 是在超聲監(jiān)測(cè)下，將造影劑通過(guò)導(dǎo)管注入宮腔內(nèi)，實(shí)時(shí)觀察造影劑灌注宮腔、輸卵管的過(guò)程及進(jìn)入盆腔后的彌散狀況，以判斷輸卵管通暢性，同時(shí)還能了解子宮、卵巢及盆腔情況。HyCoSy 準(zhǔn)確性主要取決于造影劑和超聲成像技術(shù)兩個(gè)方面。本研究采用第二代微泡造影劑SonoVue 和低機(jī)械指數(shù)下PIH 技術(shù)，使宮腔及輸卵管清楚顯影，以腹腔鏡下通液術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)輸卵管通暢性診斷敏感性為95.5%，特異性為86.4%，準(zhǔn)確性為92.4%，兩者檢查方法的Kappa 值=0.828，為高度一致性。

既往HyCoSy 常用的造影劑有雙氧水、Echovist等［6］，這些造影劑的氣泡無(wú)外殼包裹或外殼穩(wěn)定性差，容易破裂，在體內(nèi)持續(xù)時(shí)間短，無(wú)法保證較好顯示輸卵管遠(yuǎn)段。而SonoVue 以磷脂為外膜，內(nèi)含六氟化硫(SF6)惰性氣體，微氣泡直徑小(＜8 μm)，密度高，具有良好的穩(wěn)定性和持續(xù)時(shí)間，在宮腔及輸卵管內(nèi)持續(xù)顯影4 min 以上［7］，可動(dòng)態(tài)追蹤觀察造影劑在雙側(cè)輸卵管內(nèi)流動(dòng)情況。

影響HyCoSy 準(zhǔn)確性的另一重要因素是超聲造影成像模式。輸卵管是一對(duì)細(xì)長(zhǎng)而彎曲的肌性管道，全長(zhǎng)約8 ～14 cm，由于其解剖位置的特點(diǎn)，以及組織的聲阻抗與周?chē)K器相近，同時(shí)受腸道氣體的影響，常規(guī)超聲在基波條件下尚無(wú)法探及輸卵管的全貌［8］。采用低機(jī)械指數(shù)諧波造影技術(shù)，超聲波聲束對(duì)微泡破壞甚少，同時(shí)有效抑制周?chē)M織和一部分氣體信號(hào)，凸顯造影劑在輸卵管內(nèi)流動(dòng)的徑線，實(shí)時(shí)勾畫(huà)出輸卵管內(nèi)腔，當(dāng)造影劑積聚于某段時(shí)，可客觀的判斷輸卵管通暢與否、堵塞的部位及程度。根據(jù)SonoVue 在宮腔及輸卵管顯影特征，對(duì)本組中24 條輸卵管阻塞部位及程度的判斷準(zhǔn)確性達(dá)83.3%，但對(duì)輸卵管遠(yuǎn)段梗阻和傘周粘連的診斷有一定的局限性。本組中有2 條超聲造影提示為通暢，腹腔鏡下診斷為傘周粘連，漏診原因可能是推注造影劑時(shí)無(wú)阻力，而輸卵管全程顯影，見(jiàn)造影劑從傘端流出進(jìn)入盆腔，誤認(rèn)為輸卵管正常，而未注意觀察造影劑微泡的彌散度;7 條超聲造影判斷為遠(yuǎn)段阻塞，6 條與腹腔鏡檢查相符，另1 條腹腔鏡診斷為傘周致密性粘連，3 條超聲造影顯示傘周粘連，其中1 條腹腔鏡證實(shí)為遠(yuǎn)段阻塞，分析其原因由于盆腔粘連程度重，使輸卵管過(guò)度扭曲變形、傘端周?chē)尺B明顯，造影劑顯影不暢，或無(wú)法順利進(jìn)入盆腔，使得遠(yuǎn)段阻塞和傘周粘連難以從影像上區(qū)分，如在推注造影劑時(shí)阻力不大，患者也沒(méi)有明顯腹痛，可適當(dāng)增加造影劑劑量，同時(shí)在基波與造影狀態(tài)雙幅顯像觀察，若為臘腸形或串珠狀積水增多，其內(nèi)造影劑呈團(tuán)狀增強(qiáng)，考慮為遠(yuǎn)段阻塞所致，而傘端有造影劑流出，周?chē)霈F(xiàn)增大的薄壁囊腫，囊內(nèi)有強(qiáng)化，可明確傘端周?chē)尺B所致的包裹性積液。

綜上所述，HyCoSy 操作簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)，能快速、準(zhǔn)確地對(duì)輸卵管通暢性進(jìn)行評(píng)估，可作為不孕癥患者的一線檢查手段。

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