ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生認(rèn)知與影響依從性因素的調(diào)查研究1)

邢 娟,桂斯卿,馮 波

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步,介入性操作的增多,抗生素的大量應(yīng)用導(dǎo)致耐藥菌群日益增加,醫(yī)院感染已成為一個(gè)急需解決的全球公共衛(wèi)生難題。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是臨床危重病人監(jiān)護(hù)與搶救的重要區(qū)域,因其特殊的環(huán)境、特殊的救治對(duì)象及經(jīng)常需采用特殊的診療操作,ICU內(nèi)感染要比普通病房高出3倍或4倍[1],是醫(yī)院感染的高發(fā)病區(qū)。如果ICU醫(yī)務(wù)人員在診療操作中不注意手衛(wèi)生,必然發(fā)生病原菌通過(guò)手為媒介傳染給患不同疾病的危重病人,甚至是醫(yī)務(wù)人員自身。通過(guò)加強(qiáng)手衛(wèi)生,可降低40%的醫(yī)院感染,降低30%～40%耐藥菌感染[2]。因此,保持手部衛(wèi)生清潔是預(yù)防醫(yī)院感染的基礎(chǔ),而手衛(wèi)生知識(shí)是手衛(wèi)生行為基礎(chǔ)。本研究對(duì)142名ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生指證、相關(guān)知識(shí)掌握程度及影響手衛(wèi)生依從性進(jìn)行調(diào)查,旨在了解ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生認(rèn)知、態(tài)度的現(xiàn)狀,強(qiáng)化ICU醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)院感染的意識(shí),為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制、管理提供科學(xué)的依據(jù),降低醫(yī)院感染率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 隨機(jī)抽取南京市3所三級(jí)甲等醫(yī)院ICU醫(yī)務(wù)人員142人,其中科室固定護(hù)士94人,科室固定醫(yī)生24人,實(shí)習(xí)人員12人,進(jìn)修人員 12人;學(xué)歷:中專7人,大專 67人,本科 48人,碩士17人,博士3人;職稱:護(hù)士53人,護(hù)師 44 人,主管護(hù)師2人,住院醫(yī)師20人,主治醫(yī)師10人,副主任醫(yī)師3人,主任醫(yī)師1人,未定職稱人員9人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計(jì)的ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。該表參考我國(guó)衛(wèi)生部2009年4月頒布的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范以及國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì),由護(hù)理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)及感染管理專家審閱,先進(jìn)行預(yù)調(diào)查,并根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問(wèn)卷作相應(yīng)修改。問(wèn)卷分為4部分:①醫(yī)務(wù)人員的一般情況,如學(xué)歷、職稱、年齡、工齡等;②需要洗手或衛(wèi)生手消毒的指證;③手衛(wèi)生的知識(shí);④影響洗手或衛(wèi)生手消毒的因素。向研究對(duì)象說(shuō)明調(diào)查目的、意義及相關(guān)指導(dǎo)用語(yǔ)后發(fā)放問(wèn)卷,要求研究對(duì)象獨(dú)立完成問(wèn)卷,現(xiàn)場(chǎng)作答并回收。發(fā)放問(wèn)卷142份,收回有效問(wèn)卷142份,有效回收率為100%。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 核對(duì)原始資料,由專人錄入,建立數(shù)據(jù)庫(kù),采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)洗手或衛(wèi)生手消毒指證的了解狀況(見(jiàn)表1)

表1 ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)洗手或衛(wèi)生手消毒指證的了解狀況(n=142) 人(%)

2.2 ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的了解狀況(見(jiàn)表2)

表2 ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的了解狀況(n=142) 人(%)

2.3 影響ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的因素(見(jiàn)表3)

表3 影響ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的因素(n=142) 人(%)

3 討論

3.1 ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生指證了解情況不理想 戴手套是有效預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施,部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為戴手套可以替代洗手,甚至戴1副手套檢查多名病人也極為常見(jiàn)。Thompson等[3]在一個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中的研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)生在應(yīng)該戴手套時(shí)的實(shí)際戴手套率為82%,但應(yīng)該換手套時(shí)按要求完成的卻只有16%。本研究結(jié)果顯示,8.5%醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為摘手套后不需要進(jìn)行手衛(wèi)生。手套給人造成了一種安全的假象,實(shí)際上即使正確使用手套也會(huì)發(fā)生手部污染。因此,感染控制與流行病學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)(APIC)提出手套僅僅作為輔助物使用,并不能代替洗手。根據(jù)APIC的調(diào)查,乙烯手套有4%～63%,橡膠手套有3%～52%的不可見(jiàn)滲透,也就是說(shuō)戴手套不能完全屏障病原微生物,因此不能充分地保護(hù)工作人員,也不能充分防止交叉感染[4]。所以,摘去手套后一定要進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒,不要戴同一雙手套接觸多名病人。應(yīng)避免醫(yī)務(wù)人員將戴手套當(dāng)作手衛(wèi)生的替代方法,只保護(hù)了自己,而未做到切實(shí)有效地保護(hù)病人,成為交叉?zhèn)魅驹?。調(diào)查顯示,醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為處理病人物品后需要手衛(wèi)生為90.8%,而接觸病人周圍環(huán)境后手衛(wèi)生僅為83.1%,與臨床實(shí)際觀察相符。嚴(yán)玲華[5]研究顯示,臨床護(hù)士在手衛(wèi)生時(shí)機(jī)的實(shí)際洗手率平均為44.87%,其中接觸病人前、無(wú)菌操作前和接觸病人周圍區(qū)域后的手衛(wèi)生執(zhí)行率更低。醫(yī)務(wù)人員在接觸病人物品后及其周圍環(huán)境后若不及時(shí)洗手,病原菌就會(huì)從醫(yī)護(hù)人員污染的雙手傳播到所接觸的病人,可能導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)交叉感染。國(guó)外研究表明,在有革蘭陰性菌感染的新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)內(nèi),有42.0%住院病人血培養(yǎng)的細(xì)菌種類相同,有66.0%護(hù)士的手部細(xì)菌培養(yǎng)種類相同。9.0%～15.0%的住院病人,血培養(yǎng)的細(xì)菌種類與護(hù)理人員手部細(xì)菌培養(yǎng)的種類相同[6]。醫(yī)務(wù)人員要明確掌握手衛(wèi)生時(shí)機(jī)是阻斷病原菌的最好措施,最重要的是要認(rèn)真實(shí)施。吳欣娟等[7]研究顯示,ICU護(hù)理人員操作后洗手的依從性僅為21.2%。國(guó)外對(duì)ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的研究結(jié)果也不容樂(lè)觀,Karabey等[8]報(bào)道,ICU所有工作人員洗手率為12.9%,與Bischoff等[9]報(bào)道的結(jié)果 12%相近,而本研究結(jié)果顯示大部分ICU醫(yī)務(wù)人員了解洗手或衛(wèi)生手消毒的指證,說(shuō)明ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)洗手或衛(wèi)生消毒的認(rèn)識(shí)還只停留在認(rèn)知階段,并沒(méi)有把有關(guān)手衛(wèi)生的知識(shí)變成自己的信念,更沒(méi)有貫徹到實(shí)際行動(dòng)中,尚未建立起知-信-行的鏈條。ICU是工作負(fù)荷高及工作量大的地方,有報(bào)道,1例ICU病人平均每日被醫(yī)務(wù)人員直接接觸159次,間接接觸191次[10]。1例 ICU病人在1 d內(nèi)被醫(yī)務(wù)人員如此高頻率的接觸,可見(jiàn)若不重視手衛(wèi)生行為,病人的醫(yī)療安全無(wú)從談起。而ICU院內(nèi)感染發(fā)生率的高低直接影響著危重病人的治療效果。降低ICU院內(nèi)感染率,提高搶救成功率,對(duì)減輕病人病痛,使病人盡快脫離危險(xiǎn)有重要意義。

3.2 手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況 調(diào)查結(jié)果顯示,能正確回答洗手時(shí)搓揉時(shí)間的為23.9%,醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑搓揉雙手是減少手部暫居菌的過(guò)程,能正確回答的為52.1%,能正確回答六步洗手方法為87.3%。手衛(wèi)生知識(shí)是手衛(wèi)生行為的基礎(chǔ),管理者對(duì)ICU醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確手衛(wèi)生的相關(guān)知識(shí)教育尤為重要,目的是逐步提高并強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)手衛(wèi)生的意識(shí),充分認(rèn)識(shí)其重要性及必要性。從行為科學(xué)的角度來(lái)分析,知識(shí)是構(gòu)成信念的前提,而信念會(huì)指導(dǎo)一個(gè)人的行為。可見(jiàn),擁有正確、科學(xué)的知識(shí)乃是預(yù)防和控制感染最基本、最必要的前提[11]。舉辦集中講座、全員培訓(xùn),尤其是新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員的教育培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括手衛(wèi)生的重要性和必要性、手衛(wèi)生知識(shí)、洗手或衛(wèi)生手消毒的指證、正確的手衛(wèi)生方法等;加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳教育,如張貼規(guī)范洗手示意圖、設(shè)置洗手信號(hào)提示等。研究顯示,在呼吸機(jī)上張貼標(biāo)語(yǔ)、宣傳教育、手衛(wèi)生依從性分別為93%和43%,在其后為期4周的觀察中,教育后手衛(wèi)生的依從性呈每周遞減的趨勢(shì),而張貼警示標(biāo)語(yǔ)后4周手衛(wèi)生的依從性則無(wú)明顯變化[12]。

3.3 影響ICU醫(yī)務(wù)人員洗手或手消毒的因素 工作繁忙是影響ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的重要因素。Pittet等[13]的研究表明,不遵從手部清潔要求最大的原因是對(duì)手部清潔的嚴(yán)格要求和巨大的工作量。因此,ICU應(yīng)保證充足的人員編制,科學(xué)排班。醫(yī)務(wù)人在進(jìn)行診療和護(hù)理操作時(shí)應(yīng)統(tǒng)籌安排治療及護(hù)理的順序,遵循無(wú)菌※清潔※污染的操作順序,減少洗手及衛(wèi)生手消毒的機(jī)會(huì)。增加速干手消毒劑的使用也是提高手衛(wèi)生依從性的重要措施,與皂液加流動(dòng)水相比,無(wú)水消毒洗手液主要具有以下優(yōu)勢(shì):使用快速、方便;節(jié)約工作時(shí)間、提高效益;出色的殺菌效果;皮膚的刺激性較小;提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)洗手規(guī)范的依從性[14,15]。醫(yī)院應(yīng)在手衛(wèi)生方面給予必要的財(cái)力投入,配備隨手可得的速干手消毒劑,如放置在走廊、病床邊等,準(zhǔn)備乙醇類消毒液或提供口袋便攜式消毒液,供隨時(shí)使用[16]。干手用物是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生必備的工具,其染菌量直接影響醫(yī)護(hù)人員手的清潔度,可造成醫(yī)護(hù)人員手再污染。Gustafson等[17]曾做過(guò)研究,一次性紙巾是理想的干燥手的方法,干手前后手的菌落數(shù)量沒(méi)有明顯區(qū)別,且滾筒上毛巾、洗手水槽邊的紙巾、烘干機(jī)、自然干燥4種干手方法的洗手效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》也明確規(guī)定了肥皂應(yīng)保持清潔與干燥,盛放皂液的容器宜為一次性使用,重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換,并清潔、消毒容器。在選擇手衛(wèi)生相關(guān)產(chǎn)品時(shí),醫(yī)院要有前瞻性眼光,不能只注重費(fèi)用,而應(yīng)把此項(xiàng)預(yù)算和醫(yī)源性感染所致的損失進(jìn)行比較、評(píng)估。

[1]Correia M,Simao C,Lito LM,et al.Nosocomial infection in a pediatric intensive care unit[J].Acta M ed Po rt,1997,10(6/7):463-468.

[2]Pittet D,Hugonnet S,Harbarth S,et al.Effectiveness of a hospitalwide programme to improve compliance with hand hygiene[J].Lancet,2000,356(9238):1307-1312.

[3]Thompson BL,Dwyer DM,Ussery XT,et al.Handwashing and glove use in a long-term care facility[J].Infect Control Hosp Epidemiology,1997,18(2):97-103.

[4]Lason EL.APIC guidelines for handwashing and hand antisepsis in healthcare setting s[J].Am J Infect Control,1995,23:251-269.

[5]嚴(yán)玲華.臨床護(hù)理人員手衛(wèi)生知識(shí)及其時(shí)間點(diǎn)執(zhí)行情況調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(7):85-87.

[6]Won SP,Chou HC,Hsieh WS,et al.Handwashing program for the prevention of nosocomial infections in a neonatal intensive care unit[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2004,25(9):742-746.

[7]吳欣娟,馬麗莉,賈朝霞.護(hù)理人員洗手依從性現(xiàn)狀及影響因素研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21(7):11.

[8]Karabey S,Ay P,Derbentli S,et al.Handwashing frequencies in an intensive care unit[J].Journal of Hospital Infection,2002,50(1):36-41.

[9]Bischoff WE,Reynolds TM,Sessler CN,et al.Handwashing compliance by health care workers:The impact of introducing an accessible,alcohol-based hand antiseptic[J].Arch Intern M ed,2000,160(7):1017-1021.

[10]T rao re O,Hugonnet S,Lǜbbe J,et al.Liquid versus gel handrubformulation:A prospective intervention study[J].Crit Care,2007,11(3):R52.

[11]王少利,袁曉寧,趙心懋,等.北京市某三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)和行為調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院,2008,12(3):49-52.

[12]Khatib M,Jamaleddine G,Abdallah A,et al.Handwashing and use of gloves while magaging patients receiving mechanical ventilation in the ICU[J].Chest,1999,116(1):172-175.

[13]Pittet D,Mourouga P,Perneger T V.Compliance with hand washing in a teaching hospital infection control program[J].Ann Intern Med,1999,130(2):126-130.

[14]Mody L,McNeil SA,Sun R,et al.Introduction of a waterless alcohol-based hand rub in a long-term care facility[J].Infect Control Hosp Epidemiology,2003,24(3):165-172.

[15]Brown SM,Lubimova AV,Khrustalyeva NM,et al.Use of an alcohol-based hand rub and quality improvement interventions to improve hand hygiene in a Russian neonatal intensive care unit[J].Infect Control Hosp Epidemiology,2003,24(3):172-180.

[16]范臘梅.改善醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀 預(yù)防醫(yī)院感染[J].全科護(hù)理,2010,8(6C):1661-1662.

[17]Gustafson DR,Vetter EA,Larson DR,et al.Effects of 4 hand-drying methods for removing bacteria from washed hands:A randomized trial[J].M ayo Clinic Proceedings,2000,75:705-708.