腸系膜上靜脈血栓形成48例診治分析

龐 沖 劉 彤 戚 峰 王鵬志

腸系膜上靜脈血栓形成（MVT）是一種相對(duì)少見的疾病，其發(fā)病率約占腸系膜供血不全疾病的5%～15%[1]，大都為急性血栓形成，約占急性腸缺血的3%～7%，但病死率較高。該病發(fā)病率近幾年呈上升趨勢(shì)，但目前對(duì)于該病的診治尚無統(tǒng)一意見。本文回顧我院近10年收治的48例MVT病例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年5月—2010年4月我科收治診斷明確的MVT患者48例，其中男34例，女14例，年齡25～80歲，平均（51.23±15.28）歲。32例存在容易誘發(fā)MVT的相關(guān)病史，其中14例存在一種以上誘發(fā)因素，包括：開腹手術(shù)史15例、非開腹手術(shù)史2例、高血壓冠心病9例、血液系統(tǒng)疾病7例、糖尿病4例、口服避孕藥2例、胰腺炎4例等。既往存在手術(shù)史的17例患者中，肝硬化門脈高壓脾切除10例、先天性脾腫大切除1例、闌尾切除1例、腹部閉合性損傷1例、膽囊切除1例、膽囊切除且乳腺癌根治術(shù)1例、股骨頸骨折1例、體外震波碎石1例。合并血液系統(tǒng)疾病的7例患者中，慢性粒細(xì)胞白血病1例、卟啉病1例、既往下肢深靜脈血栓2例、血小板增多癥3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 48例患者均有不同程度的腹痛、腹脹，在發(fā)病前數(shù)小時(shí)至數(shù)天出現(xiàn)厭食癥狀26例（54.2%），嘔吐癥狀23例（47.9%），其中17例為胃內(nèi)容物，6例為咖啡色或血性嘔吐物，停止排氣排便9例（18.8%），便血15例（31.3%），腹瀉5例（10.4%）。20例（41.7%）患者出現(xiàn)明確的腹膜刺激征，21例（43.8%）腸鳴音減弱，15例（31.3%）患者腹腔穿刺獲得血性液體。白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均（14.80±6.82）×109/L，35例（72.9%）患者出現(xiàn)不同程度升高，D-二聚體檢查46例有不同程度升高，最低100 μg/L,最高5 300 μg/L。

1.3 治療 該組患者急癥手術(shù)19例（39.6%），術(shù)中可見腹腔內(nèi)血性腹水350～2 000 mL，其中350～500 mL 12人，500～1 000 mL 5人，1 000～1 500 mL 1人，1 500～2 000 mL 1人。術(shù)后患者均予以低分子肝素鈉抗凝治療。非手術(shù)治療29例（60.4%）均先行抗凝、祛聚、溶栓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染等非手術(shù)治療，并間斷監(jiān)測(cè)凝血功能，行腸系膜上靜脈血管造影檢查以調(diào)整藥物劑量。非手術(shù)治療期間6例（12.5%）患者在4～7 d因消化道出血（3例）、腹膜刺激征加重（2例）、腸間膿腫（1例）轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。手術(shù)患者術(shù)式包括壞死小腸切除，一期吻合21例，其中7例加以腸系膜上靜脈切開取栓以減少小腸切除范圍；壞死小腸切除，斷端腹壁造瘺4例，其中2例加以取栓手術(shù)，1例在24 h后出現(xiàn)造瘺口腸端血運(yùn)障礙而再次手術(shù)。接受腸切除患者腸管切除范圍為20～215 cm，盡可能保留血運(yùn)良好腸管。術(shù)后繼續(xù)行抗凝祛聚溶栓治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩樣本資料t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；超聲與CT確診率比較采用一致性檢驗(yàn)，以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況 本組患者急診初步印象診斷為腸梗阻6例，急性胰腺炎3例，下消化道出血1例，消化道穿孔1例，闌尾周圍膿腫1例，腸易激綜合征1例，隨后行CT檢查均確診為腸系膜上靜脈血栓形成，其他35例未發(fā)生誤診。

2.2 手術(shù)治療和非手術(shù)治療患者一般情況的比較 結(jié)果顯示2組間心率、是否出現(xiàn)腹膜刺激征、是否出現(xiàn)血性腹水、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.3 腹部超聲與CT掃描確診率比較 全部患者均行腹部超聲及CT檢查，超聲檢查確診14例（29.2%）；未確診34（70.8%），其中顯示腹腔積液15例，腸管擴(kuò)張8例，未見異常11例。CT檢查45例發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈內(nèi)軟組織影而確診為該?。?3.8%），其中10例（20.8%）CT平掃檢查未見異常，在增強(qiáng)CT檢查中得以確認(rèn)；未確診3例（6.2%），其中顯示系膜增厚、腹腔積液、腸管擴(kuò)張各1例。2種檢測(cè)方法結(jié)果不一致，CT掃描的確診率高于腹部超聲檢查確診率，見表2。

2.4 治療結(jié)果及隨訪 非手術(shù)組患者住院期間治愈23例（100%）；手術(shù)組患者治愈23例（92%），死亡2例，其中1例為術(shù)后感染、膿毒性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），另1例為術(shù)后腎功能衰竭致多臟器功能衰竭。出院患者全部繼續(xù)口服華法林維持抗凝治療，均得到隨訪，隨訪時(shí)間1～60個(gè)月。非手術(shù)組出院后復(fù)發(fā)5例（21.7%），其中1例5個(gè)月后復(fù)發(fā)，2例1年后復(fù)發(fā)，1例2年后復(fù)發(fā)，1例3年后復(fù)發(fā)；1例于出院后1年死于肝硬化。手術(shù)組1例（4.3%）于術(shù)后4年復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者中，原非手術(shù)組中1例再入院非手術(shù)治療2 d后因出現(xiàn)嘔血而轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，切除壞死腸管后好轉(zhuǎn)，其余患者均仍采用非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)。2組患者治愈率和復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表1 手術(shù)治療和非手術(shù)治療患者一般情況比較

表2 腹部超聲和CT掃描確診率比較

表3 非手術(shù)組和手術(shù)組治愈率、復(fù)發(fā)率比較（例）

3 討論

MVT是一種相對(duì)少見的缺血性腸病，可以發(fā)生在任何年齡段[2]。其病死率為11%～32%[3-5]。MVT多累及腸系膜上靜脈，有原發(fā)性和繼發(fā)性2類。原發(fā)性原因不明，有研究表明與缺乏抗凝血酶原Ⅲ因子、肝素輔助因子、纖溶酶原激活因子、蛋白S和蛋白C有關(guān)[6]；繼發(fā)性MVT與既往胰腺炎史[7]、血液高凝狀態(tài)、真紅細(xì)胞增多癥、心力衰竭、門靜脈高壓癥、開腹手術(shù)、肝臟疾患等有關(guān)，其中最主要為肝臟疾患[8]。另外也有報(bào)道表明脾切除術(shù)是導(dǎo)致MVT的最普遍原因[9]。本組有10例因肝硬化門脈高壓行脾切除術(shù)，證明了這一點(diǎn)。

該病缺乏特征性的癥狀和體征，早期臨床表現(xiàn)常為進(jìn)行性腹部不適等消化道癥狀,如診治不及時(shí)可導(dǎo)致腸壞死，危及患者生命。MVT病死率居高不下的原因主要是診斷的延誤[1,10]，在無影像學(xué)輔助檢查的情況下誤診率較高，一旦通過臨床癥狀體征高度懷疑MVT，則影像學(xué)檢查至關(guān)重要。雖然B超檢查可以顯示腸系膜上靜脈血栓呈現(xiàn)實(shí)性回聲，但臨床工作中經(jīng)常因?yàn)槟c脹氣和腹水影響檢查效果，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。腹部CT掃描是目前診斷MVT最敏感的影像學(xué)檢查方法，診斷正確率在90%以上[11]。當(dāng)高度懷疑MVT時(shí)，如果CT平掃未見異常，可行強(qiáng)化CT掃描進(jìn)一步確診。

雖然該病的CT確診率很高，但是在未進(jìn)行CT檢查前，第一時(shí)間做出初步診斷對(duì)挽救患者生命至關(guān)重要，應(yīng)該仔細(xì)詢問病史和既往史，如有腹痛腹脹、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、便血等病史，且既往患有高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、血小板增多癥、長(zhǎng)期口服避孕藥、肝臟疾患、開腹手術(shù)史等應(yīng)高度懷疑該病，及時(shí)行凝血功能檢查。本組患者除2例D-二聚體處于正常范圍，其余46例均有顯著升高。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展和對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，該病早期已能通過非手術(shù)方法進(jìn)行治療。但患者一旦出現(xiàn)腹膜炎體征并且腹部穿刺出現(xiàn)血性液體，說明已有腸管缺血壞死，應(yīng)立即手術(shù)，切除缺血壞死腸管。本組患者腹部穿刺15例為血性液體，其中11例因腹膜炎癥狀明顯行急癥手術(shù)，其余4例行非手術(shù)治療，但均告失敗改為手術(shù)治療。筆者認(rèn)為，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高、心率明顯加快，提示病情較為嚴(yán)重，應(yīng)引起高度重視，必要時(shí)及時(shí)手術(shù)。關(guān)于壞死腸管切除范圍也多有爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為應(yīng)盡量保留血運(yùn)良好腸管，如不能準(zhǔn)確判斷切除腸管長(zhǎng)度，可以先行一期腸管切除，腹壁造瘺，二期還納，這樣即便切除范圍過少出現(xiàn)腸管壞死也能及早發(fā)現(xiàn)，并且可以降低短腸綜合征的發(fā)生率。手術(shù)切開取栓目前仍存在著爭(zhēng)議[12-13],本研究認(rèn)為如果有條件應(yīng)該盡可能清除腸系膜上靜脈主干的血栓以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。本組患者均予以抗凝、祛聚、溶栓治療，且出院后長(zhǎng)期口服華法林，抗凝被認(rèn)為是降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的有效手段[14]。

[1]Kumar S,Sarr MG,Kamath PS.Mesenteric venous thrombosis[J].N Engl J Med,2001,345(23):1683-1688.

[2]劉昌偉，李擁軍，盧勇.腸系膜上靜脈血栓形成的外科診治[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志,2009,3(3):597-601.

[3]Schoots IG,Koffeman GI,Legemate DA,et al.Systematic review of survival after acute mesenteric ischemia according to aetiology[J]. Br J Surg,2004,91(1):17-27.

[4]Divino CM,Park IS,Angel LP,et al.A retrospective study of diagno?sis and management of mesenteric venous thrombosis[J].Am J Surg, 2001,181(1):20-23.

[5]Kumar S,Sarr MG,Kamath PS.Mesenteric venous thrombosis[J].N Engl J Med,2001,345(23):1683-1688.

[6]Robbins MR,Comerota AJ,Pigott JP.Mesenteric venous thrombosis [J].Vasc Med,2005,10(2):121-122.

[7]Agarwal AK,Raj Kumar K,Agarwal S,et al.Significance of splenic vein thrombosis in chronic pancreatitis[J].Am J Surg,2008,196(2): 149-154.

[8]Abu-Daff S,Abu-Daff N,Al-Shahed M.Mesenteric Venous Throm?bosis and Factors Associated with Mortality:A Statistical Analysis with Five-Year Follow-Up[J].J GastrointestSurg,2009,13(7): 1245-1250.

[9]Brunaud L,Antunes L,Collinet-Adler S,et al.Acute mesenteric ve?nous thrombosis:Case for non-operative management[J].J Vasc Surg,2001,34(4):673-679.

[10]Hassan HA,Raufman JP.Mesenteric venous thrombosis[J].South Med J,1999,92(6):558-562.

[11]張健,王玉波,張強(qiáng),等.急性腸系膜血栓形成的非手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(4):220-221.

[12]張健，段志泉，羅英偉，等.急性腸系膜上靜脈血栓形成的診治分析[J].中華普通外科雜志,2005,20(1):21-23.

[13]Kato M,Iida S,Sato M,et al.Superior mesenteric venous thrombosis associated with a familial missense mutation(Pro626Leu)in the SH?BG-like domain of the protein S molecule[J].Int J Hematol,2002, 75(1):100-103.

[14]Dentali F,Ageno W,Witt D,et al.Natural history of mesenteric ve?nous thrombosis in patients treated with vitamin K antagonists:a multi-centre,retrospective cohort study[J].Thromb Haemost,2009, 102(3):501-504.