新生兒機(jī)械通氣常見并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)

曹立杰 曲紅艷 于金鈴 鄒積茹

(黑龍江省大慶龍南醫(yī)院 黑龍江大慶 163453)

機(jī)械通氣是救治新生兒呼吸衰竭的重要手段,它能使新生兒的病死率大幅下降。新生兒因其特殊的解剖生理,體液免疫功能等特點(diǎn),在機(jī)械通氣過程中,更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥,而后者正是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室搶救成功率的主要因素,也會(huì)引起致殘率的增加。因此,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早防治、有效處理呼吸機(jī)的并發(fā)癥是提高呼吸機(jī)成功率和降低致殘率關(guān)鍵。分析本院新生兒病房2007年1月至2010年12月行機(jī)械通氣危重新生兒8例發(fā)生并發(fā)癥的情況進(jìn)行分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2010年12月本院新生兒病房收治的危重新生兒中8例給予了機(jī)械通氣,其中早產(chǎn)兒7例,足月兒1例;胎齡<30周4例,30～35周2例,35～37周1例,≥37周1例,平均胎齡(34±6)周;體重<1000g1例,1000～1499g4例,1499～2499g2例,≥2500g1例。其中原發(fā)疾病的情況為:新生兒肺透明膜病3例,新生兒肺炎2例,呼吸衰竭1例,胎糞吸入綜合癥1例,肺出血1例。機(jī)械通氣<3d1例,3～7d4例,≥7d3例,平均通氣時(shí)間5.4d。

1.2 機(jī)械通氣方法

所有患兒經(jīng)鼻氣管插管,氣管插管為進(jìn)口聚乙烯管,呼吸機(jī)為美國(guó)Drager呼吸機(jī),上機(jī)指證參照《實(shí)用新生兒》標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)疾病的種類和嚴(yán)重程度選擇初調(diào)參數(shù)。上機(jī)1h測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂笳{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),上機(jī)期間測(cè)血?dú)?～2次/d,并及時(shí)調(diào)整參數(shù),調(diào)整參數(shù)的原則為首先調(diào)低可能引起并發(fā)癥的高值參數(shù)或調(diào)高不易引起損傷的低參數(shù),維持SaO2在85%以上,動(dòng)脈血?dú)饩S持在pH7.30～7.45,PaO2≥6.67,3.3Kpa≤PaCO2≤7.3Kpa。病情好轉(zhuǎn)逐漸調(diào)整參數(shù)。在原發(fā)病控制或治愈,全身情況穩(wěn)定且自主呼吸良好,氣道分泌少,吸氣峰壓(PIP)<0.196Kpa,RR<10/min,FiO2≤0.4,血?dú)夥治稣?試行撤離呼吸機(jī)。撤機(jī)后2h測(cè)血?dú)鉀Q定是否需要再次上機(jī)。同時(shí)給予常規(guī)的治療和護(hù)理。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥的情況

8例患兒均出現(xiàn)并發(fā)癥。其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎5例(62.5%)、敗血癥4例(50%)、肺出血2例(25%)、氣胸3例(37.5%)、顱內(nèi)出血3例(37.5%)、壞死性小腸結(jié)腸炎1例(12.5%)、支氣管發(fā)育不良1例(12.5%)。早產(chǎn)兒組與足月兒組常見并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異(P<0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明早產(chǎn)兒組并發(fā)癥發(fā)病率明顯高于足月兒組;體重<1500g組與≥1500g組常見并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異(P<0.01),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;上機(jī)時(shí)間≥7d組與上機(jī)時(shí)間<7d組常見并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異(P<0.01),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 轉(zhuǎn)歸

8例機(jī)械通氣的患兒中存活7例,存活率87.5%;放棄治療1例。

3 討論

機(jī)械通氣是呼吸衰竭患兒呼吸支持治療的重要一環(huán),而機(jī)械通氣不可避免地對(duì)患兒的呼吸生理、心血管功能、腦血流及顱內(nèi)壓產(chǎn)生一系列影響[2],這也正是各種并發(fā)癥產(chǎn)生的基礎(chǔ)。

本組資料顯示:在機(jī)械通氣并發(fā)癥中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和敗血癥發(fā)生率居前2位,發(fā)生率分別62.5%和50%。另外病例統(tǒng)計(jì)分析顯示呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及敗血癥發(fā)病與胎、出生體重齡和通氣時(shí)間均密切相關(guān),早產(chǎn)兒組、體重<1500g組、通氣時(shí)間≥7組d感染發(fā)病率明顯高于足月兒組、體重≥1500g組,通氣時(shí)間<7d組。其原因?yàn)?(1)新生兒氣道相對(duì)狹窄,彈性纖維及肌肉發(fā)育不完善,管壁易變形、塌陷、黏膜柔軟、血管豐富及纖毛運(yùn)動(dòng)差。另外新生兒自身免疫功能不成熟及自身抵抗力較弱,這些都易引起感染,尤其早產(chǎn)兒及體重低的患兒抵抗能力越差,更易引起感染。(2)機(jī)械通氣時(shí),患兒氣道直接對(duì)外開放,加之侵入性操作破壞呼吸道防御機(jī)制使機(jī)體清除細(xì)菌的能力降低,而通氣時(shí)間越長(zhǎng),這種損傷越嚴(yán)重。(3)最近研究發(fā)現(xiàn),肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A和D分泌量與感染發(fā)病有較大關(guān)系,分泌量越少感染發(fā)病越高[3],說明早產(chǎn)兒及體重低的患兒易引起感染。因此機(jī)械通氣期間要加強(qiáng)呼吸道管理,遵守?zé)o菌操作,加強(qiáng)NICU消毒隔離,盡早撤離呼吸機(jī)尤為必要。肺出血在機(jī)械通氣并發(fā)癥中較多見,本組病例共發(fā)生肺出血1例,發(fā)生率12.5%,早產(chǎn)兒組、體重<1500g組、通氣時(shí)間≥7d組肺出血發(fā)病率明顯高于足月兒組、體重≥1500g組,通氣時(shí)間<7d組。原因?yàn)樾律鷥河绕湓绠a(chǎn)兒肺發(fā)育未成熟,順應(yīng)性差,氣道阻力大,加之血管相對(duì)豐富,結(jié)構(gòu)脆弱,凝血酶原合成相對(duì)減少,因此吸氣峰壓過高時(shí),可以造成肺泡及小氣道損傷而導(dǎo)致出血,也可因病情好轉(zhuǎn)時(shí)未及時(shí)降低通氣參數(shù),造成主動(dòng)脈壓力過高,發(fā)生左向右分流引起肺出血。因此運(yùn)用較低的吸氣峰壓,適當(dāng)提高呼吸頻率,從而有效降低潮氣量,保證通氣量,不僅可以減少氣壓傷,而且能有效預(yù)防肺出血。本統(tǒng)計(jì)資料顯示發(fā)生氣胸有2例,占25%,且通氣時(shí)間>7d、體重<1500g、早產(chǎn)兒的氣胸并發(fā)癥發(fā)生率高。其原因新生兒尤其是早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟,肺順應(yīng)性差,氣道阻力大,吸氣峰壓過高,肺過度膨脹導(dǎo)致氣胸發(fā)生。所以要盡可能較低吸氣峰壓及呼氣末正壓,減少氣胸發(fā)生。目前國(guó)外多主張用低潮氣量通氣,允許性高碳酸血癥來預(yù)防氣壓傷[4]。因此做好氣道導(dǎo)管的護(hù)理病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)調(diào)低呼吸機(jī)參數(shù),是預(yù)防氣壓傷的關(guān)鍵。

[1]金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:470.

[2]陳樹寶.兒科學(xué)新理論與新技術(shù)[M].上海:科技出版社,1997:138～140.

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