急診臨床實習(xí)教學(xué)初探

凌麗 謝雪蓮

(遵義醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科 貴州遵義 563003)

急診醫(yī)學(xué)是一門實踐性及操作性較強的學(xué)科,理論知識只有在實踐中反復(fù)強化,才能真正意義的掌握。醫(yī)科學(xué)生最后階段的實習(xí)教學(xué)是培養(yǎng)臨床醫(yī)師所不能缺少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。5年醫(yī)科學(xué)習(xí),一方面在所學(xué)專業(yè)上應(yīng)有系統(tǒng)的理論知識作基礎(chǔ),但僅有理論是“紙上談兵”。而急診醫(yī)學(xué)實踐性很強,主要是急救設(shè)備的操作及臨床處理危急患者為主,不允許有半點的不熟練甚至差錯,因為時間就是生命。然而,我院少部分畢業(yè)生畢業(yè)后到基層醫(yī)院不能勝任住院醫(yī)師工作,甚至執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格也不能準(zhǔn)時獲得。那么,怎樣才能培養(yǎng)出適應(yīng)社會需要的全面發(fā)展的適用型急診醫(yī)學(xué)人才,我們根據(jù)本學(xué)科的特點,以培養(yǎng)服務(wù)于基層的適用型人才為主導(dǎo),結(jié)合多年教學(xué)經(jīng)驗,從以下幾方面進行探索性教學(xué)。

1 實習(xí)教學(xué)管理制度化

1.1 入科教育

學(xué)院教務(wù)處統(tǒng)籌安排,由生產(chǎn)實習(xí)科配合附屬醫(yī)院的醫(yī)教科具體負責(zé)實施。臨畢業(yè)實習(xí)之前,召開實習(xí)動員大會。讓學(xué)生在實習(xí)前再一次深入認識自己的世界觀,人生觀。醫(yī)學(xué)乃“健康所系、性命相托”,明白自己身上擔(dān)負的重擔(dān),從而端正學(xué)習(xí)態(tài)度。在上臨床前就有一種“志愿獻身醫(yī)學(xué)”的熱情及動力.只有端正了學(xué)習(xí)態(tài)度,才有可能由被動地接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃尤W(xué)習(xí)知識,也只有這樣才能更好地應(yīng)用知識。

1.2 實習(xí)管理

首先要對實習(xí)帶教老師進行選拔和專業(yè)培訓(xùn),俗話說得好“上梁不正下梁歪”,帶教老師都不能規(guī)范醫(yī)療,所教的學(xué)生就很難保證規(guī)范。正如王一鏜所說“只有高質(zhì)量的教師隊伍,才能對學(xué)生實施高質(zhì)量的教學(xué),才能最終結(jié)出高質(zhì)量的碩果”對學(xué)生則要加強實習(xí)考勤制度,不能“三天打魚,兩天曬網(wǎng)”,杜絕無故遲到及曠班。沒有紀(jì)律及時間作保障,教學(xué)質(zhì)量很難過關(guān)。

1.3 實習(xí)考核

以實習(xí)教學(xué)大綱為藍本,教研室根據(jù)基地醫(yī)院實際條件制定實習(xí)考核標(biāo)準(zhǔn)。參考統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),實習(xí)結(jié)束之前,對所有實習(xí)同學(xué)進行考核,考核包括理論及實踐兩方面,偏重于后者?？己朔謨?yōu)良中差,對優(yōu)秀者給予適當(dāng)獎勵,對考核不過關(guān)者要嚴格處理,必要時要重新實習(xí),直到考核合格后方能畢業(yè)。

2 臨床體系框架的構(gòu)建(點、線、面、系)

2.1 臨床“點”

很多醫(yī)學(xué)生對所管的患者如“走馬觀花”,“囫圇吞棗”,沒有真正意義的消化和吸收。對所見到的患者當(dāng)時有印象,但是隨著時間的推移則慢慢淡忘,下次碰到類似的患者則無從下手,腦海里一片空白。究其原因是對所管的患者理解不透徹,不深入。很多醫(yī)學(xué)生理論考試成績很優(yōu)異,教材上的概念倒背如流,但是當(dāng)真正面對患者的時候卻無法“對號入座”。我們不妨把所管的每一個患者比喻為一個“點”,針對這個點來處理則比較容易理解及接受。例如：男患,42歲,因“車禍傷致雙大腿疼痛流血伴意識障礙2h”急診入院。入院時查體為意識模糊、昏迷、出冷汗、四肢冰涼、皮膚蒼白、無尿、口唇肢端青紫,測血壓80/45mmHg,脈搏155次/min,專科檢查為雙大腿廣泛皮膚軟組織裂傷伴骨外露,活動性出血。輔查X線示“雙側(cè)股骨干中上段粉碎性骨折”,胸片及頭顱CT檢查未見明顯異常。結(jié)合病史體查及相關(guān)輔查雙側(cè),應(yīng)該考慮“低血容量性休克及雙側(cè)股骨干開放性粉碎性骨折”,最急需處理的是糾正休克,補充血容量,同時積極處理骨折,探查有無合并血管神經(jīng)損傷。教學(xué)查房時就可以把該患者的“休克”及“骨折”作為2個臨床“點”來理解強化。我們可以結(jié)合患者的癥狀、體征、相關(guān)輔查及診斷再次“點對點”采用“歸納法“到教材上,然后再“點對點”采用“演繹法”由教材具體到該患者。通過這樣反復(fù)的“點對點”及“歸納演繹”,學(xué)生對每一個臨床“點”的理解將會非常深刻。下次碰到類似的患者將能夠很快的還原到這個“點”上來,真正的達到舉一反三之效果。示意圖如下。

2.2 臨床“線”

上述病例通過“點對點”的學(xué)習(xí),學(xué)生對低血容量性休克有了一個直觀的認識,但這還遠遠不夠,現(xiàn)在需要進入第二個階段,即臨床“線”。所謂“線”便是把所有的“點”連接起來。臨床上我們不可能只碰到一種類型的休克,所以需要把休克的其它類型也串聯(lián)起來,既是把感染中毒性休克、心源性休克及過敏性休克也聯(lián)合起來對比記憶。由臨床“點”擴展到臨床“線”,反過來又由臨床“線”鞏固及加強臨床“點”。示意圖如下。

2.3 臨床“面”

通過了“點到線”的學(xué)習(xí),我們對這一類患者都做到了心中有數(shù),現(xiàn)在可以進入第三個階段,即臨床“面”。所謂“面”便是把所有的“線”構(gòu)建起來。但僅僅達到這個階段,我們還局限在休克的臨床表現(xiàn)及治療等一些比較感性和直觀的現(xiàn)象上,對其更加深入的認識還不夠。既是“知其然而不知其所以然”,所以,我們還應(yīng)該進一步學(xué)習(xí)其病因、發(fā)病機制及預(yù)防措施等等。由臨床“線”的直觀和感性擴展到臨床“面”的抽象和理性,反過來又由臨床“面”對臨床“線”加強理解。示意圖如下。

2.4 臨床“系”

系乃體系,前面我們通過了“點到線,線到面”的學(xué)習(xí),最后一步也是最關(guān)鍵的一步,那便是臨床系統(tǒng)的建立。每一個具體的患者都有其“個體性”,即其具有一定的性別、年齡、職業(yè)及住址等。疾病的發(fā)生及發(fā)展不是單一因素作用所致,有很多主觀及客觀的因素相互作用,最終才形成疾病個體的綜合表現(xiàn)。例如：一個28歲的壯年患者和一個82歲的老年患者,如果他們患同一種疾病,但因?qū)膊〈驌舻哪褪苄圆町惡艽?預(yù)后也千差萬別。其他如性別及職業(yè)等不同對某些疾病的發(fā)生及發(fā)展也有很大的影響。所以,我們不僅僅要看到疾病這一“面”,還要看到患者所具有的很多“面”。所謂“系”便是把所有的“面”構(gòu)建起來,以求達到對患者的思考全面而系統(tǒng)。示意圖如下。

3 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)

綜上所述,通過加強管理,培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情及正確的學(xué)習(xí)動機。由臨床“點”到臨床“線”,由臨床“線”到臨床“面”,最終達到構(gòu)建一個完整的臨床體“系”,讓醫(yī)學(xué)生循序漸進,有章可循,一步一步提高。同時,在臨床教學(xué)中,還要注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、病歷書寫、語言表達、實際操作及辨別“輕重緩急”的綜合能力。通過這樣的臨床模式對學(xué)生進行培養(yǎng)及訓(xùn)練,我們深信,通過1年的實習(xí)教學(xué),急診醫(yī)學(xué)生一定能為其工作后的再學(xué)習(xí)打下扎實的基礎(chǔ)。