腹膜透析出入液不通暢原因分析及處理

蘇明 姜松青 石曉峰 軒慧杰 胡國強

(廣東省江門市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 廣東江門 529070)

腹膜透析(PD)應(yīng)用于臨床至今已有70余年。PD操作簡便、安全、對中分子尿毒癥毒素的清除率較血液透析好,故已成為腎功能衰竭治療中的一種重要方法。隨著腹膜透析患者人數(shù)的增加,治療時間的延長,其并發(fā)癥越來越得到人們的重視,本文就我院近幾年腹膜透析患者的臨床情況進行分析,以探討腹膜透析出入液不通暢原因及處理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年6月至2010年6月接受腹膜透析治療患者138例。其中男性67例,女性71例,年齡18～86歲,平均年齡(55.25±15.73)歲。原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎58例、糖尿病腎病32例、高血壓性腎病22例、梗阻性腎12例、IgA腎病5例、狼瘡性腎炎及7例紫癜性腎炎2例,透析時間平均為(31.13±17.83)(仍在行維持性腹透患者透析時間為至統(tǒng)計日止)。

1.2 方法

透析方式均為持續(xù)性不臥床式腹膜透析(CAPD),使用Baxter公司生產(chǎn)的雙聯(lián)腹膜透析液。所有患者均采用外科直視手術(shù)植管,以導(dǎo)引鋼絲將腹透管插入真性骨盆內(nèi),男性置于膀胱直腸窩,女性置于子宮直腸窩。所有腹膜透析管均采用美國Baxter公司生產(chǎn)的雙cuff直形Tenckhoff腹膜透析管。術(shù)后即開始由間歇性腹膜透析(IPD),逐漸過渡為CAPD。

2 結(jié)果

本研究患者發(fā)生腹膜透析出入液困難的例次為21次,發(fā)生率為15.22%。其中單純?nèi)胍豪щy例次為1次,發(fā)生在開始透析后12個月后,患者年齡為54歲,原發(fā)病高血壓腎病,腹平片示腹透管位置基本正常,予清潔灌腸,囑患者多活動,并予生理鹽水20mL快速推注入腹透管后,繼續(xù)予加壓入液,引流恢復(fù)通暢。

單純出液困難為7例次,3例發(fā)生于開始透析6～12個月后,4例發(fā)生于開始透析12個月后,患者平均年齡為50.75歲,原發(fā)病為原發(fā)病糖尿病腎病3例,慢性腎小球腎炎2例,高血壓腎病1例,梗阻性腎1例。予生理鹽水+尿激酶封管、予清潔灌腸及囑患者多活動后,癥狀均緩解,部分患者引出的腹透液中見纖維蛋白,予腹透液中加入肝素治療。其中3例患者腹平片示腹透管漂管,引流恢復(fù)通暢后,復(fù)查腹平片示1例患者腹透管位置位于盆腔,另2例患者腹透管管口位置仍于臍上水平。

出入均液困難為13例次,其中5例患者發(fā)生在開始透析后3d內(nèi),3例患者發(fā)生于開始透析3～6個月時,3例患者發(fā)生在開始透析6～12個月,2例患者透析12個月后,患者平均年齡為47.91歲,原發(fā)病為原發(fā)病慢性腎小球腎炎5例,糖尿病腎病4例,高血壓腎病3例,梗阻性腎1例。其中10例患者腹平片示漂管,3例患者腹平片示腹透管位置基本正常。予生理鹽水+尿激酶封管、予清潔灌腸及囑患者多活動,其中7例患者癥狀緩解,另外6例患者需行手術(shù)治療,術(shù)中均發(fā)現(xiàn)腹透管被大網(wǎng)膜包裹,其中5例腹透管均穿過大網(wǎng)膜,予手術(shù)松解腹透管并切除部分大網(wǎng)膜后,把腹透管重新置于膀胱直腸窩(女性為子宮直腸窩),術(shù)后予IPD治療或暫停腹透1周后繼續(xù)予行腹透治療,患者未再發(fā)生引流不暢情況。

3 討論

腹膜透析出入液困難是腹膜透析較常見的并發(fā)癥之一,根據(jù)國內(nèi)外文獻報告[1],腹透導(dǎo)管的功能障礙發(fā)生率為15%～20%,本研究結(jié)果顯示本院腹透患者的發(fā)生率較低,其原因可能與觀察的時間較短有關(guān)。臨床上,腹膜透析出入液困難常見的原因有腹膜透析管移位漂浮、扭曲,腹腔內(nèi)氣體過多,腸脹氣或麻痹,膀胱充盈壓迫腹膜透析管,血塊、纖維塊、大網(wǎng)膜堵塞包裹腹膜透析管等,較少見的原因有輸卵管傘包裹腹透管[2]。其中,單純?nèi)胍豪щy較少見,本研究中僅見有1例次,患者有便秘史,其原因考慮為便秘、脹氣的腸管壓迫腹透管可能性大,經(jīng)灌腸及囑患者多活動后癥狀緩解。單純出液困難,原因可能為漂管,或血塊、纖維塊、大網(wǎng)膜形成活瓣,本研究中,有42.86%單純出液困難者有漂管,部分患者引流恢復(fù)通暢后見引出腹透液有纖維蛋白。而出入液均困難,則要注意有無網(wǎng)膜堵塞包裹腹膜透析管。本研究發(fā)現(xiàn),在所有腹透出入液困難的患者中,漂管的發(fā)生率較高,為61.90%。據(jù)文獻報導(dǎo),在所有腹膜透析患者中,漂管的發(fā)生率為25.8%[2],而本研究,未對所有腹透患者常規(guī)行腹平片檢查,因此具體在所有腹透患者中漂管的發(fā)生率未明。但本研究發(fā)現(xiàn),部分患者經(jīng)處理后,腹透出入液恢復(fù)通暢,但患者腹透管位置仍位于較高位置,考慮腹透管漂管可能不是引起腹透出入液困難的唯一原因。有學(xué)者報道,腹透出入液困難的發(fā)生與年老及糖尿病有關(guān),但本研究結(jié)果未有提示,考慮與本研究病例數(shù)偏少及觀察時間較短有關(guān)[3]。腹透出入液困難的處理一般首先囑患者改變體位、排空膀胱,如入液困難,可予加壓入液,并囑患者多活動,如癥狀無明顯改善,可服導(dǎo)瀉劑或灌腸,加強腸蠕動,并可予肝素和或尿激酶加入透析液,使纖維塊溶解。經(jīng)上述處理仍不能改善者,需再次手術(shù)治療,切忌用注射器等抽吸。既往,有學(xué)者在無菌條件下采取導(dǎo)絲復(fù)位方法處理腹透導(dǎo)管移位,但因成功率低及有內(nèi)出血的風(fēng)險,目前該方法已較少使用[4]。還有學(xué)者開展了腹腔鏡直視再通腹透管手術(shù),取得了滿意的效果。腔鏡分離包裹在導(dǎo)管周圍的大網(wǎng)膜,但此法費用昂貴,目前臨床較少使用[5]。本研究中,出入液困難的患者中有28.57%需再次手術(shù),因此,如何預(yù)防出入液困難,是提高腹膜透析治療質(zhì)量的重要手段。

首先,要充分做好腹膜透析植管術(shù)前的準備,避免導(dǎo)管在植入過程中受阻,減少腹膜透析導(dǎo)管移位的發(fā)生。術(shù)前,如患者便秘可給予灌腸,囑患者排空膀胱。術(shù)中要選擇適當?shù)闹补苋肟?應(yīng)根據(jù)患者身高和臍至恥骨聯(lián)合上緣的距離適當上下調(diào)整腹膜入口位置,確保透析管末端在真骨盆內(nèi)即膀胱直腸窩或子宮直腸窩,并需插管時適當提起腹壁及腹膜,避免腹透管穿過大網(wǎng)膜。術(shù)后防止患者做劇烈咳嗽、惡心、嘔吐等增加腹壓的動作,注意保持大便通暢,患者可下床活動后囑患者多活動。

過去,有學(xué)者曾提出,予卷曲腹透管代替直管,以預(yù)防出入液困難,但后來有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),在漂管移位、拔管重置、并發(fā)疼痛等方面,卷曲管組的并發(fā)癥發(fā)病率明顯少于直管組,2組有統(tǒng)計學(xué)差異,而在滲液漏液、腹透管引流不暢、血性透出液等方面的比較,2組無統(tǒng)計學(xué)差異[6]。也有學(xué)者認為把腹透管置入直腸后較置入陶氏腔更能降低移位發(fā)生率[7],但未有大量的研究證實。還有學(xué)者植管時選擇性大網(wǎng)膜小部分切除,效果良好,無嚴重手術(shù)并發(fā)癥[8],但預(yù)防性切除大網(wǎng)膜,對腹透患者腹膜功能的影響如何,以及是否會增加腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的機會,仍有待進一步觀察。

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