抗菌素的合理應(yīng)用

李學(xué)菊

(永勝縣計(jì)劃生育服務(wù)站 云南永勝 674200)

1 嚴(yán)格掌握抗菌素的適應(yīng)證

正確的診斷是選擇抗菌素的前提。有了正確的診斷結(jié)果,才能確定其致病菌,結(jié)合藥敏試驗(yàn)、抗菌素的抗菌譜及藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),選擇適當(dāng)?shù)目咕?。常用抗菌素藥物的作用特點(diǎn)。

（1)青霉素:革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性球菌、嗜血桿菌屬以及各種致病螺旋體和大多數(shù)放線菌。

(2)頭孢菌素:抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應(yīng)少,到目前為止,可分為四代。第一代主要用于革蘭氏陽性菌和某些革蘭氏陰性菌的感染,對(duì)β-LA的耐受性差;第二代對(duì)大多數(shù)β-LA穩(wěn)定,抗菌譜較第一代廣,對(duì)革蘭氏陰性菌的作用較強(qiáng),但對(duì)腸桿菌屬和綠膿桿菌的活性較差;第三代對(duì)大多數(shù)β-LA穩(wěn)定,對(duì)G-的活性甚強(qiáng),對(duì)G+球菌的作用不及第一、二代強(qiáng),其中頭孢哌酮和頭孢他啶對(duì)綠膿桿菌有良好作用,頭孢三嗪的半衰期較長,達(dá)8h;第四代對(duì)革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌均有較強(qiáng)的活性,如頭孢吡肟。

(3)頭霉素類:頭孢西丁對(duì)革蘭氏陽性、革蘭氏陰性及厭氧菌或需氧菌均有較強(qiáng)活性,對(duì)β-LA高度穩(wěn)定。

單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌素、氨曲南、對(duì)革蘭氏陰性菌作用強(qiáng),對(duì)酶穩(wěn)定,交叉過敏發(fā)生率低。

（4）氨基糖苷類:對(duì)葡萄糖球菌屬、需氧革蘭氏陰性桿菌有良好的活性,某些對(duì)結(jié)核桿菌和其它分枝桿菌屬有作用,不同品種間可存在交叉耐藥性,有耳、腎毒性,并可有神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用,有抗菌素的后效應(yīng)。

（5)四環(huán)素類:米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素、土霉素抗菌譜廣,口服方便。對(duì)立克次體、支原體、非典型分支桿菌和阿米巴原蟲敏感。

(6)氯霉素類:氯霉素。

(7)大環(huán)內(nèi)脂:主要作用于革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體。組織濃度高,有不完全的交叉抗藥性。

(8）林可霉素和克林霉素:革蘭氏陽性菌、厭氧菌。

（9）多肽類:萬古霉素和去甲萬古霉素,主要對(duì)各種革蘭氏陽性菌有強(qiáng)大抗菌作用:MRSA、MRSE和腸球菌。

（10)氟喹諾酮類:第一代奈啶酸,第二代吡定酸,第三代依諾沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星等等。特點(diǎn):廣譜,對(duì)多重耐藥菌(其它抗菌素)有良好的抗菌活性。身體分布廣、組織濃度高,蛋白結(jié)合率低(14%～30%),大部份由腎排出,尿藥濃度高,半衰期長,口服吸收良好,有抗菌素的后續(xù)作用,各品種之間有一定的耐藥性。

2 避免產(chǎn)生耐藥性

隨著抗菌素的廣泛運(yùn)用,細(xì)菌耐藥性問題越來越嚴(yán)重,因此在臨床治療中應(yīng)注意細(xì)菌的耐藥性,決不濫用抗菌素。

(1)屬于可用可不用的盡量不用,對(duì)于發(fā)熱原因不明和病毒性疾病不可應(yīng)用抗菌素。(2)用一種藥物能治療的盡量避免聯(lián)合用藥。(3)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,用量要足夠,療程要適宜。

3 防止不良反應(yīng)

(1)毒性反應(yīng):各種抗菌素和磺胺類藥均有不同程度的毒性反應(yīng),主要表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肝腎造血系統(tǒng)等方面。(2)過敏反應(yīng):某些抗菌素,如青霉素、慶大霉素、先鋒霉素可導(dǎo)致動(dòng)物出現(xiàn)過敏反應(yīng),在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意過敏反應(yīng)的發(fā)生。(3)二重感染:多發(fā)生于應(yīng)用廣譜抗菌素或多重抗菌素聯(lián)合用藥時(shí)。

4 抗菌素的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物間的協(xié)同作用而提高療效,降低和延遲毒性反應(yīng),減少耐藥性的發(fā)生。在使用中應(yīng)注意以下問題:

(1)聯(lián)合用藥必須有明確的臨床指征。①病因不明、病情危急的嚴(yán)重感染,用單一藥物難于控制病情者,如敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等;②需長期用藥的慢性感染,容易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性,為了減少或不發(fā)生耐藥性,只有聯(lián)合用藥。如治療結(jié)核病,不能單用鏈霉素,應(yīng)和異煙肼、利福平聯(lián)用;③有些抗菌素不易滲入感染病灶所在部位時(shí),如青霉素一般劑量不易進(jìn)入血腦屏障,只有大劑量才能進(jìn)入,所以在治療流行性腦脊髓膜炎時(shí)常和氯霉素聯(lián)用;④單用某一種抗菌素毒性強(qiáng),聯(lián)合用藥可減少單一劑量而減少不良反應(yīng);⑤為了防止二重感染,在使用廣譜抗菌素的同時(shí)加用抗霉菌藥物治療,以減少二重感染的機(jī)會(huì)。

(2)聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意相互間的作用。①抗菌素大致分為四類:Ⅰ類為繁殖期或速效殺菌劑,如β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類;Ⅱ類為靜止期或慢效殺菌劑,如氨基糖苷類、多粘菌類,它們對(duì)靜止期和繁殖期都有殺滅作用;Ⅲ類為速效抑菌期,如四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)脂、氯霉素、林可霉素;Ⅳ類為慢效抑菌劑,如磺胺類。②2種殺菌作用的藥物聯(lián)用,可獲得協(xié)同作用;殺菌作用和抑菌作用的藥物聯(lián)用效果不定;Ⅱ、Ⅲ類抗菌素聯(lián)合應(yīng)用常有相加作用;因?yàn)棰?、Ⅲ類抗菌素的作用機(jī)理都是干擾敏感菌的蛋白質(zhì)合成,只是干擾的環(huán)節(jié)不同,因此有相加的作用;Ⅲ、Ⅳ類抗菌素聯(lián)合應(yīng)用一般也可獲得相加作用;Ⅰ、Ⅳ類聯(lián)用對(duì)2者的作用無重大影響,但一般不主張聯(lián)用,若有聯(lián)合應(yīng)用指征時(shí),亦可聯(lián)用;Ⅰ、Ⅲ類聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生拮抗作用,臨床上應(yīng)加以避免。

(3)聯(lián)合用藥中應(yīng)注意配伍禁忌。在混合使用藥物時(shí),應(yīng)注意配伍中出現(xiàn)的反應(yīng),它包括藥物的物理、化學(xué)及藥理等方面的反應(yīng),以觀察是否出現(xiàn)沉淀、變色、變質(zhì)等現(xiàn)象。如青霉素與慶大霉素聯(lián)用時(shí),如在體外混合,青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部份失活而降低療效。因此氨基糖苷類與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用時(shí),都應(yīng)分別溶解,分瓶注射。

(4)臨床應(yīng)用抗菌素時(shí)要采取綜合防治措施,結(jié)合對(duì)癥療法,加強(qiáng)護(hù)理,增強(qiáng)營養(yǎng),補(bǔ)充體液等措施,才能收到事半功倍的效果。