網(wǎng)絡(luò)化耳鼻咽喉內(nèi)鏡資源庫的構(gòu)建及其在臨床教學(xué)中的應(yīng)用

張宏征，謝民強(qiáng)，龍孝斌，夏歐東

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院:1耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教研室;2教務(wù)處，廣州 510280

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)由于所涉及的領(lǐng)域解剖復(fù)雜，病種繁多，部位隱蔽，難以直視，一直是臨床教學(xué)的難點(diǎn)。長期以來，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中只能依靠教材文字?jǐn)⑹龊秃唵蔚钠矫鎴D，不僅難以掌握相關(guān)的解剖知識(shí)，而且難以理解疾病的發(fā)生發(fā)展。因此，先進(jìn)而有效的教學(xué)素材資源成了新時(shí)期提高教學(xué)效益的迫切需要。近年來，包括鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)窺鏡、電子鼻咽鏡及電子喉鏡在內(nèi)的各種內(nèi)窺鏡飛速發(fā)展并廣泛應(yīng)用于臨床［1，2］，一方面提高了醫(yī)療質(zhì)量;另一方面也為解決耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教學(xué)中的難題提供了有益的幫助。筆者嘗試?yán)脭?shù)字圖像及網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)建立用于耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教學(xué)的多媒體資源庫，并對(duì)其在專業(yè)理論與臨床教學(xué)中的實(shí)際應(yīng)用效果進(jìn)行探討。

1 構(gòu)建耳鼻咽喉科學(xué)內(nèi)鏡教學(xué)資源庫的原則和目的

由于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的教學(xué)是通才教育，與之后的住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中的專科化培訓(xùn)不同。因此，在構(gòu)建耳鼻咽喉科學(xué)內(nèi)鏡教學(xué)資源庫時(shí)確立的原則是緊扣教學(xué)大綱，突出重點(diǎn)疾病和常見疾病。同時(shí)還要注意以下幾點(diǎn)原則:①常見病兼顧變異的情況。如對(duì)于鼻科學(xué)最常見的慢性鼻炎，就要兼顧各種下鼻甲病變形態(tài)內(nèi)鏡資料的收納;②少見病選擇典型素材。如大皰性鼓膜炎、聲帶白斑等必須選擇最經(jīng)典的資料納入資源庫;③按照系統(tǒng)和疾病的類別進(jìn)行資源歸類，注意疾病之間的聯(lián)系，對(duì)于有完整術(shù)前術(shù)后及隨訪記錄的臨床病例資料要準(zhǔn)確地按照時(shí)間順序進(jìn)行編目收納?？傊?，構(gòu)建耳鼻咽喉科學(xué)內(nèi)鏡教學(xué)資源庫并非將臨床所獲得的圖像、視頻等資料簡單地羅列，而是嚴(yán)格按照教材和大綱要求進(jìn)行內(nèi)容和形式的加工、升華。這項(xiàng)工作的目的就是為了幫助學(xué)生在學(xué)習(xí)專科知識(shí)時(shí)可以獲得形象、生動(dòng)、具體的直接感官認(rèn)識(shí)，從而提高教學(xué)效果。

2 網(wǎng)絡(luò)化內(nèi)鏡教學(xué)資源庫的構(gòu)建方法

2．1 素材來源

內(nèi)鏡資源庫素材主要包含鼻腔、咽腔、喉腔以及氣管-支氣管、食管內(nèi)鏡采集的靜態(tài)圖片和動(dòng)態(tài)視頻，還包括耳內(nèi)窺鏡及耳顯微鏡下拍攝的鼓膜、鼓室圖片及手術(shù)視頻，對(duì)于典型病例和少見病例還要補(bǔ)充相應(yīng)的影像學(xué)和病理學(xué)圖片資料。我們?cè)陂T診及病房均建立了內(nèi)窺鏡室，這樣能夠非常方便地獲取各種內(nèi)鏡素材。門診內(nèi)鏡室具備從各種角度進(jìn)行檢查的鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡(硬管)，以及電子鼻咽喉鏡、動(dòng)態(tài)喉鏡，主要用于門診病人的診斷檢查。病房內(nèi)鏡室配備了鼻內(nèi)鏡和纖維鼻咽喉鏡，主要用于住院手術(shù)病人圍術(shù)期診查和院內(nèi)會(huì)診病人的檢查。每套內(nèi)鏡均配備了數(shù)字圖像采集及存儲(chǔ)工作站，主要由高性能計(jì)算機(jī)加圖形采集卡組成，采集圖像分辨率不小于800×600，視頻資料分辨率不小于400線。各內(nèi)鏡工作站均有專門的操作人員，在完成臨床診療并出具圖文報(bào)告外，還要負(fù)責(zé)保管、備份采集的圖像數(shù)據(jù)，以便于臨床研究。通過這樣收集建立的資源除了圖像、視頻外，還詳細(xì)記錄了相應(yīng)病例的臨床資料，一方面可以對(duì)素材進(jìn)行補(bǔ)充說明，同時(shí)還可以隨時(shí)進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)調(diào)出病歷用于教學(xué)。

2．2 網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)資源庫的建立

設(shè)置專門的資料室并配備一臺(tái)與校園網(wǎng)相連的主工作站，一方面對(duì)各臺(tái)內(nèi)鏡工作站采集整理的素材進(jìn)行備份存儲(chǔ)，另一方面按照疾病系統(tǒng)分類對(duì)內(nèi)鏡數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，并且從院內(nèi)醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)(picture archiving＆ communication system，PACS)中獲取典型病例的CT、MRI、ECT以及胃腸內(nèi)鏡、病理學(xué)檢查等相關(guān)資料，對(duì)于外院轉(zhuǎn)診來的影像學(xué)或病理資料，我們采用掃描的方法，轉(zhuǎn)為數(shù)碼圖像進(jìn)行儲(chǔ)存。經(jīng)過整理歸類后，數(shù)據(jù)庫內(nèi)容非常豐富，可以很方便地通過病人疾病診斷或是姓名、住院號(hào)等信息進(jìn)行檢索查詢。我們還定期整理、篩選出具有教學(xué)意義的典型病例，通過該主工作站將數(shù)據(jù)庫中的各類內(nèi)鏡圖像，包括手術(shù)視頻等資料上傳到耳鼻咽喉科教學(xué)網(wǎng)站，實(shí)時(shí)更新網(wǎng)站的教學(xué)資源。通過這種方式建立的資源庫就不再是死板固定的“圖片庫”或“視頻庫”，而是內(nèi)容豐富、實(shí)時(shí)互動(dòng)的教學(xué)資源平臺(tái)，不但方便學(xué)生的學(xué)習(xí)、回顧，還方便教師的備課、個(gè)案總結(jié)，是一種先進(jìn)的資源整合模式。

3 教學(xué)應(yīng)用與評(píng)價(jià)

網(wǎng)絡(luò)化內(nèi)鏡教學(xué)資源庫建成以后，我們將其應(yīng)用于近三屆臨床醫(yī)學(xué)本科生的耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)理論大課和臨床見習(xí)教學(xué)中，不管是教師還是學(xué)生都普遍反映大大提高了教與學(xué)的效率。教師備課不再是“照本貼文”地準(zhǔn)備課件，可根據(jù)課程內(nèi)容從資源庫非常方便地獲得相應(yīng)疾病病例資料，不但可以制作圖文并茂的PPT課件，還可以將各種網(wǎng)絡(luò)所得資源呈現(xiàn)給學(xué)生。而學(xué)生更是從枯燥的課本中解脫，不但課堂上能更容易地理解、掌握知識(shí)要點(diǎn)，而且在課后通過我們建立的教學(xué)網(wǎng)站還能復(fù)習(xí)回顧所學(xué)知識(shí)。以慢性化膿性中耳炎為例，該疾病是臨床本科生教學(xué)中的重點(diǎn)內(nèi)容，長期以來大綱中都明確指出慢性化膿性中耳炎的分型和相應(yīng)診斷、治療原則是教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容。但從我們以往的教學(xué)實(shí)踐來看，學(xué)生只能死記硬背課本上對(duì)于幾型中耳炎的文字描述，至于其典型的病變特點(diǎn)常常容易混淆，對(duì)于疾病的病理生理改變更是難以掌握。采用資源庫用于教學(xué)后改變了這種情況。這是由于我們?cè)谑占@種病例資源建庫時(shí)就注意通過對(duì)患者門診初診、術(shù)前治療、術(shù)后換藥及圍術(shù)期處理到術(shù)后隨訪的過程中，每一次耳內(nèi)鏡檢查圖像都進(jìn)行采集和整理，清楚地顯示出不同類型的慢性化膿性中耳炎鼓膜及鼓室的病變特點(diǎn)。如:單純性的鼓膜穿孔多位于緊張部中央、不伴肉芽及膽脂瘤，而膽脂瘤型中耳炎的穿孔多位于松弛部或緊張部邊緣等。同時(shí)結(jié)合手術(shù)視頻及術(shù)后復(fù)診，真實(shí)地告訴學(xué)生不同的治療方法并使其容易地觀察到患耳鼓膜及鼓室病變的轉(zhuǎn)歸。這些資料用于臨床工作方面可以為診斷和治療提供依據(jù)和佐證，用于教學(xué)則可以幫助學(xué)生清晰了解慢性化膿性中耳炎的特點(diǎn)，并幫助學(xué)生理解治療的目的、內(nèi)容以及預(yù)后。同樣，對(duì)慢性鼻竇炎和鼻息肉病人術(shù)前及術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查圖像進(jìn)行采集整理，使學(xué)生可以在見習(xí)過程中對(duì)該疾病相關(guān)的解剖、生理發(fā)病基礎(chǔ)以及臨床特點(diǎn)、鼻腔體征獲得直觀、生動(dòng)的感性認(rèn)識(shí)，通過連續(xù)的內(nèi)鏡隨訪觀察，還能進(jìn)一步認(rèn)識(shí)術(shù)后鼻腔鼻竇黏膜的轉(zhuǎn)歸，幫助學(xué)生更好地理解圍術(shù)期治療的內(nèi)涵和意義。利用鼻內(nèi)鏡和電子鼻咽鏡獲取的檢查資料整理成庫后，一方面是鼻咽癌臨床診療工作的重要內(nèi)容，便于更好地掌握病情變化、制定科學(xué)的治療方案;另一方面將每一位患者的內(nèi)鏡資料按照時(shí)間順序進(jìn)行排列后可以幫助學(xué)生更好地理解鼻咽癌治療和轉(zhuǎn)歸過程，更好地掌握鼻咽癌放療過程中出現(xiàn)的局部和耳部、鼻腔等并發(fā)癥情況。通過對(duì)應(yīng)用新資源庫教學(xué)的三屆學(xué)生結(jié)業(yè)考試成績分析及課程結(jié)束時(shí)問卷調(diào)查反饋結(jié)果來看，發(fā)現(xiàn)實(shí)際應(yīng)用效果十分明顯，不但考試成績較前提高，更重要的是學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和積極性被調(diào)動(dòng)起來，從以前對(duì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)課程學(xué)習(xí)的畏懼到喜歡，從消極聽課到積極參與，可以說是取得了明顯的成效。

4 討論

網(wǎng)絡(luò)化耳鼻咽喉內(nèi)鏡多媒體教學(xué)資源庫的構(gòu)建和應(yīng)用對(duì)于新時(shí)期教學(xué)改革具有重要意義。近年來我國醫(yī)學(xué)高等教育進(jìn)行了一系列改革與調(diào)整，對(duì)于耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的教學(xué)改革探索步伐也一直未停止。作為臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)專業(yè)性強(qiáng)、解剖生理知識(shí)復(fù)雜，同時(shí)又非常注重實(shí)踐性和應(yīng)用性，在教學(xué)上存在很大的難度。以往利用掛圖、投影、模型等教學(xué)輔助工具進(jìn)行講解的傳統(tǒng)大課教學(xué)模式，其形態(tài)內(nèi)容受限、難以直接向?qū)W生展示與臨床疾病相關(guān)的內(nèi)窺鏡檢查、影像學(xué)、病理學(xué)等圖像，更難以展示與疾病病理生理相關(guān)的動(dòng)態(tài)內(nèi)容，學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)常常感覺教學(xué)內(nèi)容過于抽象、難以理解［3-4］。在臨床教學(xué)方面，一方面由于目前直接利用病人進(jìn)行多組學(xué)生帶教的難度較大，另一方面缺乏方便實(shí)時(shí)使用的典型疾病庫，因此教師在小課帶教時(shí)大多還是對(duì)大課內(nèi)容進(jìn)行重復(fù)講授，教學(xué)方法和內(nèi)容呆板、枯燥乏味，學(xué)生接觸病人和典型病例機(jī)會(huì)很少，學(xué)習(xí)興趣缺乏。

解決這些難題的關(guān)鍵是讓學(xué)生在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)對(duì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)有一個(gè)較全面、直觀的了解，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的興趣，提高學(xué)生?？茖W(xué)習(xí)能力。各種內(nèi)窺鏡設(shè)備和技術(shù)的迅速發(fā)展和推廣應(yīng)用，尤其是數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng)的建立，使我們可以根據(jù)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教學(xué)的需要方便地構(gòu)建內(nèi)鏡多媒體教學(xué)資源庫［2，5］，直接將教學(xué)醫(yī)院收治的典型臨床病例資料(包括影像學(xué)、內(nèi)窺鏡檢查、病理等輔助檢查資料)通過網(wǎng)絡(luò)匯入資源庫，可以克服傳統(tǒng)教學(xué)模式的局限性，充實(shí)?？平虒W(xué)內(nèi)容，豐富教學(xué)形式，提高教與學(xué)的興趣和效果。

我們?cè)诮陙淼慕虒W(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，利用內(nèi)鏡資源庫實(shí)施?？平虒W(xué)后學(xué)生的學(xué)習(xí)更主動(dòng)、高效、靈活。首先，形象具體的教學(xué)資源庫使枯燥的耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教學(xué)變得生動(dòng)活潑，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，使學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。教師在授課過程中可根據(jù)教學(xué)內(nèi)容快捷方便地調(diào)用庫內(nèi)資料，學(xué)生能在較短的課時(shí)內(nèi)，獲取大量的圖文信息。通過形象化教學(xué)，變“死教材為活教材”，提高學(xué)生的記憶效果和理解力。對(duì)于教學(xué)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)及抽象、不易理解的內(nèi)容，從不同角度以不同的方式適當(dāng)?shù)乇憩F(xiàn)出來使其形象化。學(xué)生在獲得感性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上再去進(jìn)行概念理解，就會(huì)產(chǎn)生更好的效果。教學(xué)課件可反復(fù)播放，還可通過教學(xué)網(wǎng)站在課后復(fù)習(xí)、歸納、總結(jié)。這種新的教學(xué)模式，改變了傳統(tǒng)教學(xué)以教師為中心的局面，建構(gòu)了教師指導(dǎo)下的‘以學(xué)生為中心’的教學(xué)模式。實(shí)踐證明，這是一種順應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)發(fā)展潮流的有效的教學(xué)方式［6］。

在應(yīng)用內(nèi)鏡多媒體教學(xué)資源庫實(shí)施耳鼻咽喉科教學(xué)的過程中也存在一些需要注意的問題。首先是授課教師需要提高多媒體技能，充分利用好這些寶貴的資源，根據(jù)課程的需要精選典型資料，并注意課件材料的全面具體［7］。同時(shí)要防止走入“唯課件論”的誤區(qū)，一味地羅列素材而忽視了知識(shí)點(diǎn)的提煉和講授，尤其要糾正課堂教學(xué)教師點(diǎn)擊鼠標(biāo)、朗讀課件的僵化模式［8］。在利用先進(jìn)教學(xué)資源庫的同時(shí)，必須結(jié)合傳統(tǒng)的教學(xué)方法，注意調(diào)節(jié)課堂氣氛，建立教師和學(xué)生之間的互動(dòng)，這樣才能保證教學(xué)效果。

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