腦梗死單病種質(zhì)量管理研究進展

◆楊紅榮 江一峰 祝延紅

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 上海 200080

腦梗死(Cerebral Infarction，CI)又稱缺血性腦卒中(Cerebral Ischemic Stroke，CIS)，約占腦卒中的85%，嚴重危害人群健康，成為重大公共衛(wèi)生問題之一，并帶來了沉重的社會和經(jīng)濟負擔。我國每年有200萬腦梗死新發(fā)病例，其中約120萬例死亡。存活患者中，超過65%的患者留有不同程度殘疾。腦梗死如此高的致死率和致殘率，其主要原因是未在最佳治療時間內(nèi)得到有效治療［1］。為降低腦梗死的致死率和致殘率，提高患者健康狀況和生活質(zhì)量，我國已從2007年啟動了腦梗死單病種質(zhì)量管理，將腦梗死疾病控制列入政府工作日程。

1 國內(nèi)外概況

單病種管理研究起源于美國80年代初的疾病診斷相關(guān)分類法［2－3］(Diagnosis Related Groups，DRGs)，指在疾病診斷基礎(chǔ)上對疾病進行分類，并制定付費標準的一種費用支付模式，這是單病種管理理念的雛形。但DRGs的推出更多是針對醫(yī)療費用的控制，為保障醫(yī)療質(zhì)量，美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會建立了醫(yī)院質(zhì)量激勵示范工程(Hospital Quality Incentive Demonstration，HQID)。從2003年開始對急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、膝與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)等5個病種實施單病種質(zhì)量管理。建立在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上的醫(yī)療質(zhì)量核心指標評價系統(tǒng)是HQID的主要內(nèi)容。它所確定的臨床醫(yī)療程序和評價方法得到了醫(yī)學界的普遍認可，截止2009年，美國已有36個州約250家非營利性醫(yī)院參與了 HQID［4］。

我國單病種質(zhì)量管理始于2000年，大致經(jīng)歷3個階段［1］。第一階段是2000年至2002年，衛(wèi)生部醫(yī)政司委托中國醫(yī)院協(xié)會對北京地區(qū)部分三甲醫(yī)院的部分單病種進行定期評價，以床位使用率、平均住院日、治愈好轉(zhuǎn)率等傳統(tǒng)結(jié)果指標為主要評價標準;2003年至2005年為單病種質(zhì)量管理的第二階段，單病種評價標準增加了切口愈合率等結(jié)構(gòu)指標;自2006年以來，在衛(wèi)生部醫(yī)政司的指導和支持下，單病種質(zhì)量管理進入第三階段，即以過程質(zhì)量指標為主的單病種質(zhì)量管理新模式，制定了急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦卒中，髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)等6個病種的質(zhì)量評價體系，為病種控制和大型醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管提供了新的依據(jù)和途徑。根據(jù)衛(wèi)生部2008年和2009年《醫(yī)院管理年活動通知》的要求，將“缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制”列入重點工作之一，并且建立了腦梗死單病種質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)，我國腦梗死單病種質(zhì)量管理進入發(fā)展階段。

2 我國腦梗死單病種質(zhì)量管理的發(fā)展

2003年，美國開始對急性心肌梗死等5種常見病執(zhí)行單病種質(zhì)量管理，4年間使醫(yī)療質(zhì)量指標平均增長了17.2%。據(jù)此，如全美醫(yī)院都能夠復制該模式，每年將節(jié)省4.5億美元，挽救 70 000條生命［4］。我國正是在借鑒美國的HQID模式的基礎(chǔ)上，逐步建立起目前的腦梗死單病種質(zhì)量管理體系。

首先，自上世紀90年代以來，循證醫(yī)學逐漸應(yīng)用到腦梗死的診療過程中。研究證實，卒中單元、早期溶栓、阿司匹林等在一定的時間窗內(nèi)對腦梗死診療有效［5］。同時，世界各地對組織化卒中醫(yī)療也進行了實踐。如歐洲的卒中單元和美國的卒中系統(tǒng)［6］，通過實行預防、治療、康復的整合性系統(tǒng)診療來降低腦梗死的死亡率和致殘率。美國卒中協(xié)會更是建立了跟著指南走項目(Get With The Guildlines)的診療模式，將國際上的最新研究成果及時應(yīng)用于腦梗死診療中，建立起知識與實踐的橋梁［7］。經(jīng)過循證醫(yī)學的論證和國際腦梗死診療技術(shù)的研究，我國的腦梗死診療規(guī)范和評價指標選擇更加成熟和科學。

在借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我國的單病種質(zhì)量管理出現(xiàn)了不同形式的實踐和嘗試［8－10］。研究病種從闌尾炎等簡單病種發(fā)展到腦梗死等急性多發(fā)病病種;研究領(lǐng)域從單病種費用控制發(fā)展到單病種的全過程質(zhì)量控制和成本測算;評價指標從傳統(tǒng)結(jié)果指標發(fā)展到過程質(zhì)量指標;管理模式也逐漸豐富，臨床路徑、流程設(shè)計以及當前的單病種質(zhì)量管理都逐漸應(yīng)用到病種管理過程中。特別是2007～2008年，在北京市16所三甲醫(yī)院進行腦梗死單病種質(zhì)量管理的試點，給我國實施腦梗死單病種質(zhì)量管理積累了實踐經(jīng)驗。

經(jīng)過不斷的實踐和探索，衛(wèi)生部醫(yī)政司建立了我國的腦梗死單病種質(zhì)量管理體系，提出了腦梗死過程質(zhì)量評價指標［1］。該指標包括3大部分:(1)入院階段。該階段必須有卒中接診流程，神經(jīng)功能缺損評估以及相關(guān)臨床檢查;溶栓應(yīng)用評估及溶栓治療;到院48小時內(nèi)抗血小板治療。(2)住院階段。住院期間必須對患者進行吞咽困難評價，血脂評價與管理，血管功能評價(住院1周內(nèi))，康復評價與實施，預防深靜脈血栓并且為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育。(3)出院階段。出院時使用阿司匹林或氯吡格雷，伴有房顫的患者口服抗凝劑華法林。此外還對患者住院天數(shù)和費用做出規(guī)定。

腦梗死單病種質(zhì)量管理體系自建立以來，受到我國政府的高度重視，列入每年的醫(yī)院質(zhì)量管理年活動中，目前已經(jīng)推廣到我國大部分三級甲等醫(yī)院，并鼓勵二級醫(yī)院參與。腦梗死單病種質(zhì)量管理收效顯著，綜合指標合格率從2007年的 43.71%上升到 2008年的67.27%［11］，醫(yī)療服務(wù)過程質(zhì)量得到醫(yī)院與臨床專業(yè)人員的關(guān)注與認可。

3 面臨的挑戰(zhàn)

我國腦梗死單病種質(zhì)量管理經(jīng)過4年的發(fā)展，已經(jīng)初具規(guī)模，但因社會經(jīng)濟狀況和疾病譜的特殊性，在實施腦梗死單病種質(zhì)量管理的道路上也面臨諸多挑戰(zhàn)。

3.1 疾病負擔

過去40年間，全球卒中發(fā)病率差別顯著增大，高收入國家卒中發(fā)病率減少了42%，而中低收入國家的卒中發(fā)病率增加100%。從2000年到2008年間，中低收入國家卒中的發(fā)病率首次超過高收入國家20%［12］。2003年，我國卒中病人的直接醫(yī)療費用達到374.52億，占同期醫(yī)療總費用和衛(wèi)生總費用的6.52% 和 5.68%。自 1993年至2003年間，卒中病人的直接醫(yī)療費用以18.04%的幅度逐年增長，超過同期 GDP增長的幅度［1］。我國控制腦梗死疾病的任務(wù)異常艱巨。

3.2 評分方法不統(tǒng)一

美國國家質(zhì)量論壇發(fā)布了包括過程質(zhì)量、結(jié)構(gòu)質(zhì)量和結(jié)局質(zhì)量的單病種評價指標體系。雖然其提供了評價醫(yī)療質(zhì)量的方法，但是這些方法的有效性和可靠性還有待進一步確定，目前還沒有適用于所有評估的唯一方法，還需要不斷研究，找到最有效、最科學的評價標準［13］。

3.3 管理體系發(fā)展不成熟

達特茅斯－希契科克醫(yī)療中心2008～2009年7項腦梗死過程質(zhì)量指標平均執(zhí)行率達 92.57%［14］。2008年中國醫(yī)院協(xié)會抽查13所北京醫(yī)院585例腦梗死病例的過程質(zhì)量指標，其總體合格率為52.74%，其中入住60分鐘內(nèi)完成纖溶酶激活劑(t－pa)/尿激酶應(yīng)用評估的執(zhí)行率僅為23.08%，吞咽困難評價為 20.85%［11］。從評估結(jié)果看，我國腦梗死質(zhì)量指標執(zhí)行率還有待提高，腦梗死單病種質(zhì)量管理發(fā)展還不夠成熟。

3.4 腦梗死溶栓應(yīng)用不足

“十一五”國家科技支撐計劃對我國急性卒中溶栓現(xiàn)狀進行調(diào)查。結(jié)果表明，我國腦梗死靜脈溶栓率僅為1.3%，而北美靜脈溶栓率已經(jīng)達到10%［15］。造成此差距的主要原因有:病人就醫(yī)時間太晚，錯過了溶栓時間窗;溶栓治療風險大，醫(yī)生出于自身考慮而不愿意選擇溶栓治療。我國現(xiàn)行腦梗死診療的醫(yī)保報銷采取一刀切的做法，不論患者是否應(yīng)用溶栓治療均屬于同一報銷范圍，使溶栓患者承擔的經(jīng)濟負擔過重，影響溶栓的規(guī)范應(yīng)用。這反映出，我國腦梗死急救意識欠缺，缺少統(tǒng)一的規(guī)范診療方案，而患者也缺少合理的經(jīng)濟保障。

4 建議

我國腦梗死單病種質(zhì)量管理已經(jīng)取得一定成績，但也面臨著挑戰(zhàn)。如何發(fā)揚優(yōu)勢，迎接挑戰(zhàn)，在此提出如下建議:

(1)加強門急診、醫(yī)技科室、住院部門以及患者在腦梗死診療過程中的協(xié)調(diào)與配合;強化腦梗死診療意識，轉(zhuǎn)變觀念，規(guī)范醫(yī)療行為;完善腦梗死網(wǎng)絡(luò)資源共享系統(tǒng);持續(xù)改進與完善醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)。

(2)研究表明，單病種質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)、激勵措施和組織文化都和高質(zhì)量的醫(yī)療行為密切相關(guān)，并且可以優(yōu)化臨床護理［16］。我國要提高腦梗死單病種質(zhì)量管理的效果，擴大評估影響力，就一定要建立適合我國國情的質(zhì)量評估組織和相應(yīng)的激勵體系。

(3)我國醫(yī)療保障體系正在完善中，單病種質(zhì)量管理可以作為支付方式改革的一個切入點，為建立我國醫(yī)療費用償付機制創(chuàng)建基礎(chǔ)。同時，醫(yī)保應(yīng)該配合腦梗死質(zhì)量改進，適當放寬溶栓病人的報銷范圍，為患者的診療提供經(jīng)濟保障。

(4)臨床路徑作為病種管理的一種常用方法，能明顯降低腦梗死患者的住院天數(shù)、檢驗費用以及提高診療質(zhì)量［17］。它與單病種質(zhì)量管理都是對腦梗死診療過程的規(guī)范，可以通過單病種質(zhì)量管理的研究，嘗試建立并完善腦梗死的臨床路徑。

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