農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案的構(gòu)建與應(yīng)用

諸葛毅 俎德玲 楊衛(wèi)東 魯永華

(衢州職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學院，浙江 衢州 324000)

農(nóng)村社區(qū)居民健康檔案是反映農(nóng)村居民健康狀況的具有保存價值的不同形式、不同載體的歷史記錄，是記錄居民健康狀況的系統(tǒng)化文件或資料庫。農(nóng)村社區(qū)老年居民是農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的重點人群，應(yīng)構(gòu)建系統(tǒng)、全面、規(guī)范、科學的農(nóng)村社區(qū)老年居民的健康檔案和農(nóng)村社區(qū)其他年齡段的居民健康檔案，并從多個工作環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制。本文以浙江省開化縣楊林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，調(diào)查、分析農(nóng)村社區(qū)老年居民的健康檔案的形式、內(nèi)容，了解農(nóng)村社區(qū)老年居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，為開展疾病管理、采取針對性預防措施奠定實驗基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 對象 浙江省開化縣楊林鎮(zhèn)下轄的20個行政村，總?cè)丝?5 851人。其中60歲以上老年人2 456人，占全鎮(zhèn)總?cè)丝诘?5.49%，男1 239人，女1 217人，年齡60～99歲。

1.2 農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案的構(gòu)建方法 鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為建立健康檔案的樞紐，19個村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為網(wǎng)點，形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，教授擔任科技特派員，進行指導。采用社區(qū)醫(yī)師進村入戶調(diào)查法建立健康檔案。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府向各行政村下發(fā)健康體檢和建檔工作文件;每個行政村配備1名公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員，共20人。衛(wèi)生院召集各村公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員(保健員)召開健康體檢和建檔工作動員會議，安排部署相關(guān)工作。各村公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員(保健員)負責通知本村的居民，做好宣傳發(fā)動工作。村干部出面召集全村居民，社區(qū)醫(yī)師攜帶儀器設(shè)備進村入戶開展工作，聯(lián)絡(luò)員(保健員)協(xié)助，有序進行。健康檔案的記錄內(nèi)容和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、代碼等都嚴格遵循統(tǒng)一的國家規(guī)范與標準〔1〕。

1.3 農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案的構(gòu)建內(nèi)容 農(nóng)村社區(qū)老年居民個人一般健康檔案內(nèi)容，包括以人為中心的個人健康問題記錄和以預防為導向的周期性健康體檢記錄。個人的基本資料包括:年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、種族、社會經(jīng)濟狀況、身份證號碼等。健康行為資料:吸煙、飲酒、包含習慣、運動、就醫(yī)行為等。臨床資料:既往史、家族史、生物學基礎(chǔ)資料、預防醫(yī)學資料(周期性健康檢查記錄)、心理評估和行為等資料。隨訪記錄表:針對某一問題的進展情況進行跟蹤隨訪并動態(tài)觀察記錄，事先規(guī)定好表格的內(nèi)容，包括癥狀、體征、實驗室檢查、用藥、轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)會診結(jié)果等?；灱拜o助檢查:設(shè)計成表格，對檢查結(jié)果隨時填寫。其他還包括預防接種記錄。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以x±s表示，組間數(shù)據(jù)率的比較用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 建立農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案的基本情況 建立健康檔案應(yīng)每戶一檔，分人建冊。全鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村居民健康檔案的建檔率為92%，楊林鎮(zhèn)農(nóng)村社區(qū)60歲以上老年人2 456人全部建立健康檔案。2009年，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)15 444人，占鄉(xiāng)鎮(zhèn)總?cè)丝?5 851人的97.43%，60歲以上老年人全部參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

2.2 健康檔案的管理

2.2.1 體檢 每2年進行一次進村上門免費體檢，包括常規(guī)物理檢查(血壓測量、心肺聽診、肝脾觸診等)，血、尿常規(guī)化驗，心電圖、肝膽B(tài)超檢查等，檢查結(jié)果記錄在健康檔案中。

2.2.2 隨訪 建立社區(qū)責任醫(yī)生上門巡訪制度，為村民提供便捷、連續(xù)、有效、綜合性、人性化的基本醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)質(zhì)量不斷提高。對體檢發(fā)現(xiàn)健康隱患的村民，做到及時指導就診。60歲以上老人和特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體定期免費開展上門隨訪，每季一次，患高血壓等慢性病的患者每月隨訪一次。社區(qū)責任醫(yī)生通過建立健康檔案和定期訪視制度，上門進行跟蹤服務(wù)，開展健康宣教，發(fā)放資料，指導患者用藥，普及慢性病防治知識。

2.2.3 記錄 在農(nóng)村居民個人健康檔案的基礎(chǔ)上為老年居民建立保健記錄，慢性病人還要建立慢性病隨訪記錄。老年居民就診時，醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定格式要求完整記錄，認真書寫。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師調(diào)檔并記錄有關(guān)會診情況。轉(zhuǎn)診或住院時，要及時將有關(guān)轉(zhuǎn)診、住院期間的問題、處理經(jīng)過及結(jié)果等錄入健康檔案。社區(qū)醫(yī)生進村入戶普查和開展家庭隨訪等業(yè)務(wù)活動后及時紀錄，每年更新健康檔案信息內(nèi)容，對檔案信息進行動態(tài)管理。

2.2.4 保管 健康檔案集中存放、專人負責，保證農(nóng)村居民健康檔案信息的準確性、有效性、規(guī)范性，從建檔、歸檔到保管和利用整個過程實行全方位的科學管理，使健康檔案完整、準確、全面地反映個人的健康狀況。對健康檔案中涉及個人與家庭隱私的內(nèi)容嚴格遵守保密原則，妥善保存，或?qū)⑵鋯为毐９堋?〕。

2.3 農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案的應(yīng)用

2.3.1 農(nóng)村社區(qū)老年居民的主要病種分布 老年人2 456人中，高血壓574人，血吸蟲病肝纖維化48人，糖尿病20人，冠心病17人，慢性膽囊炎13人，結(jié)核病7人，腫瘤7人，腦卒中4人，精神病4人，另有慢性支氣管炎、腎病、肝炎病人等。高血壓574人，占該組的23.37%，其他年齡組13 395人中，高血壓548人(4.1%)，組間比較差異顯著(χ2=1 172.9，P ＜0.01)，說明老年人組的高血壓患病率高于其他年齡組。

2.3.2 農(nóng)村社區(qū)老年居民中低保人員的情況 2 456名老年人中，低保人員129人，占全鄉(xiāng)鎮(zhèn)低保人員184人的70.11%;其他年齡組13 395人中，低保人員為55人，占全鄉(xiāng)鎮(zhèn)的低保人員184人的 29.89%，組間比較差異顯著(χ2=424.1，P＜0.01)，說明老年人組的低保人員比率高于其他年齡組。

2.3.3 農(nóng)村社區(qū)老年居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)費用支付情況 2009年，楊林鎮(zhèn)農(nóng)村居民年人均收入6 468元;平均年農(nóng)村居民醫(yī)療支出353.73元;年度農(nóng)村居民醫(yī)療支出占收入的百分比為5.47%;全鎮(zhèn)農(nóng)民報銷醫(yī)療費929人次，報銷金額111.5萬元，扣除報銷部分，實際支出占年收入的4.2%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益面逐漸擴大。2009年，當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年門診人次12 078人次;年門診收入81.62萬元，其中老年人就診的比例約占25%，老年人的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求高于其他年齡組。

3 討論

浙江省衢州市開化縣較早開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療，實施駐村醫(yī)生制，建立健全農(nóng)村社區(qū)居民健康檔案，提供醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術(shù)指導相結(jié)合的“六位一體”農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學服務(wù)，有效促進了新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化，為提升農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作質(zhì)量提供了保障和基礎(chǔ)。進村入戶構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案，無償提供健康服務(wù)，沒有盈利目的，受到了社區(qū)居民的信任和歡迎〔3〕。構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)居民健康檔案的重點，是構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案及健康檔案的質(zhì)量控制與有效應(yīng)用。

3.1 農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案有利于社區(qū)醫(yī)生掌握老年居民健康問題 農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案的有效積累和統(tǒng)計分析，有利于社區(qū)醫(yī)生分析掌握老年居民健康問題的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和變異情況等流行病學特征，便于診斷和處理早期發(fā)現(xiàn)的問題，并及時總結(jié)和發(fā)現(xiàn)規(guī)律性疾病，提供以社區(qū)為范圍的服務(wù)，促進社區(qū)健康發(fā)展〔2〕。以社區(qū)為基礎(chǔ)，充分調(diào)動社區(qū)資源，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用，加強病人和衛(wèi)生保健人員的交流，使患者和家庭、初級衛(wèi)生保健團體以及社區(qū)支持者之間形成一種新型的伙伴關(guān)系，影響并改變?nèi)藗兊男袨榉绞?，引導人們選擇健康的生活方式，共同應(yīng)對慢性病問題〔4〕。每年健康體檢結(jié)束時，將檢查結(jié)果以電話或書面形式通知本人或家屬。

3.2 用農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案有效地加強社區(qū)疾病控制工作 由于農(nóng)村社會經(jīng)濟的發(fā)展，農(nóng)村青壯年多外出務(wù)工、創(chuàng)業(yè)，無更多精力照料老人，留守老人多，問題較為突出。通過老年居民健康檔案，能很好地掌握個人健康狀況，采取優(yōu)先的預防保健和疾病治療措施。

3.3 利用農(nóng)村社區(qū)老年居民健康檔案為社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)資金投入提供信息 醫(yī)療費用的不合理上漲是造成醫(yī)療保險基金出險的最大因素。建立農(nóng)村社區(qū)居民優(yōu)質(zhì)健康檔案，明確社區(qū)健康狀況，可為風險預測提供測算依據(jù)，控制醫(yī)療費用。醫(yī)療機構(gòu)通過對健康檔案的疾病分類和綜合研究，了解社區(qū)老年患病人群的特點，研究影響老年人群健康的因素，調(diào)整醫(yī)療保險對社區(qū)預防保健的投入，促使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從單純治病逐步走向社區(qū)家庭的預防保健，降低醫(yī)藥費用〔2〕。

3.4 提高健康檔案管理人員綜合素質(zhì) 社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員并不具備專業(yè)檔案管理的知識和經(jīng)驗，一定程度上制約了個人健康檔案的規(guī)范管理和信息資源的有效利用〔5〕?，F(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員熟悉檔案學的基本知識、基本理論、基本技能，是開展檔案管理工作的基礎(chǔ)。早日實現(xiàn)農(nóng)村社區(qū)居民健康檔案的信息化管理，使健康檔案不再僅僅用于統(tǒng)計分析，而是轉(zhuǎn)變?yōu)槟転檗r(nóng)村社區(qū)居民提供全面健康服務(wù)。健康檔案的標準化是實現(xiàn)不同來源的信息整合、無障礙流動和共享利用，實現(xiàn)健康檔案網(wǎng)絡(luò)信息化的必要保障。

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5 劉 暢.個人健康檔案管理應(yīng)做好六個方面的工作〔J〕.黑龍江檔案，2010;2:61.