科學管理定點醫(yī)療機構 構造和諧醫(yī)保氛圍

宋 巍

（河南煤化焦煤集團社保中心醫(yī)療管理科，河南 焦作 454000）

科學管理定點醫(yī)療機構 構造和諧醫(yī)保氛圍

宋 巍

（河南煤化焦煤集團社保中心醫(yī)療管理科，河南 焦作 454000）

醫(yī)療保險既要保障參保人的醫(yī)療需求，又要避免或盡量減少醫(yī)療保險基金的浪費。工作中我們要努力兼顧“醫(yī)、保、患”三方的利益，構建和諧醫(yī)保氛圍。

醫(yī)療保險基金；醫(yī)療保險；定點醫(yī)院；監(jiān)督考核；和諧醫(yī)保

人力資源社會保障部要求堅持做到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支平衡,略有結余。這就為醫(yī)療保險工作人員提出了明確要求。醫(yī)療保險費用的控制是目前醫(yī)保機構、醫(yī)院所面臨的難點問題，也是引發(fā)社會矛盾的焦點[1,2]。醫(yī)療保險既要保障參保人的醫(yī)療需求，又要避免或盡量減少醫(yī)療保險基金的浪費。 那么工作中我們要如何兼顧“醫(yī)、保、患”三方的利益，構建和諧醫(yī)保氛圍呢？

1 把好醫(yī)保定點醫(yī)院資格的審核關

醫(yī)保定點醫(yī)院是指由社保部門指定的醫(yī)院,參加社保的人員只能到此類醫(yī)院就醫(yī)，否則不能報銷醫(yī)療費。

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院應具備兩方面的資格條件：①作為醫(yī)療機構從行業(yè)規(guī)范管理角度本身必須具備的資格條件。要符合醫(yī)療機構評審標準；要遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；嚴格執(zhí)行國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策，經物價部門監(jiān)督檢查合格等。②作為定點醫(yī)療機構并為職工提供基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務需具備的資格條件。如要嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度各項政策規(guī)定；建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度，配備必要的管理人員和設備等。只有明確定點醫(yī)療機構資格條件，才能規(guī)范定點醫(yī)療機構審定標準，促進醫(yī)療機構在服務質量和服務價格上進行公平、合理的競爭，真正使那些醫(yī)療水平高，服務質量好，能夠積極配合加強費用管理的醫(yī)療機構納入定點范圍，保證參保人員獲得質量優(yōu)良、價格合理的服務，從而達到保障職工基本醫(yī)療，控制醫(yī)療保險基金支出的目的。

2 完善約束機制，規(guī)范醫(yī)療行為

想要規(guī)范定點醫(yī)院的醫(yī)療行為和服務質量就必須有一個詳細、周密、可操作性強的協(xié)議，所以簽訂醫(yī)療服務協(xié)議是醫(yī)療保險制度運行中對定點醫(yī)院管理的基本手段和常用方法。協(xié)議中應明確雙方的權利與義務，規(guī)范雙方行為，是處理雙方關系，尤其是考核定點醫(yī)療服務和結算費用的重要依據。協(xié)議的制定，應側重以下幾條：①全面、周到。協(xié)議應對醫(yī)院在參保人員從就診到出院的各個環(huán)節(jié)的管理作出明確要求，如自費藥的使用必須經患者本人同意、哪些費用屬于基本醫(yī)療拒付費用等。以便定點醫(yī)院在工作中把握尺度。②量化各項指標，維護參保人員利益。例如明確各級醫(yī)院起付標準、報銷比例等，使參保人員在就診過程中心中有數。③制定出行之有效的考核制度。協(xié)議務必明確制定考核指標，對違反協(xié)議條款的醫(yī)療行為制定具體的處罰措施，使違規(guī)行為有處罰依據，也對醫(yī)院醫(yī)護人員起到威懾作用，使其更好更認真地為參保職工服務。

3 加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督考核

①充分利用醫(yī)療保險軟件管理系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療行為。有針對性地核實定點醫(yī)療機構的疑點費用和高額費用，及時制止和糾正不規(guī)范醫(yī)療服務行為。②日常工作中不定時對定點醫(yī)療機構進行突擊檢查。重點檢查與隨機抽查相結合，發(fā)現違規(guī)現象，現場處理。③鼓勵參保人員參與監(jiān)督。在定點醫(yī)療機構設置舉報箱，公布投訴電話，對投訴及反映的問題立即調查核實，從速處理。④認真組織對定點醫(yī)療機構年度考核工作，實行百分制計分的辦法，依據考核結果處理年度內預留10%的醫(yī)療費用，年度考核合格者全部兌現，不合格者不予返還，違紀嚴重的視情況責令其限期整改或取消定點資格；對認真履行協(xié)議的定點醫(yī)療機構，給予通報表彰。

4 提高定點醫(yī)療機構自我約束力

定點醫(yī)療機構既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務和消費的主體，又是直接控制醫(yī)療費用的載體，還是具體與參保人員直接解釋、溝通、落實醫(yī)保政策的場所。實行基本醫(yī)療保險制度的目的就是要定點醫(yī)療機構用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務，努力滿足參保人員基本醫(yī)療服務需要。能否做到合理檢查、合理用藥、因病施治，直接關系醫(yī)療保險基金能否運用合理，甚至決定醫(yī)療保險基金能否“收支平衡”。 醫(yī)療機構不但要積極主動地加強配合搞好醫(yī)保服務，共同對執(zhí)行醫(yī)保政策、醫(yī)療體制改革、藥品流通、價格、服務行為進行自查、監(jiān)督，不斷提高自我約束力，改進管理，規(guī)范服務。還要嚴格按照考評辦法，進一步規(guī)范服務行為。進行定期與不定期自查，接受參?；颊咦稍?，耐心解答有關醫(yī)療保險政策，及時向醫(yī)保部門反饋參?；颊叩囊庖娨?。

5 不斷學習業(yè)務知識，提高自身業(yè)務水平

在對定點醫(yī)療機構的管理中，深切體會到只有自身具備過硬的業(yè)務水平，才能在監(jiān)督中發(fā)現問題，處理問題也才能做到有理、有據，讓人心服口服。所以醫(yī)療保險管理人員必須在政策和業(yè)務上不斷學習，不斷進步。

醫(yī)療保險是社會保障體系中的一個重要組成部分，醫(yī)療保險基金被廣大參保群眾稱為“救命錢”，在社會保障體系中舉足輕重。加強對定點醫(yī)院的管理工作,將定點醫(yī)院監(jiān)督管理工作置于基本醫(yī)療保險的核心部位、中心環(huán)節(jié)來抓，才能有效制止不規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)保工作的順利開展和進行，實現醫(yī)療保險基金自然能夠實現“收支平衡”，營造出醫(yī)?；既胶侠碇萍s、良性互動、和睦共處、多方共贏的和諧醫(yī)保關系。

[1] 唐正亮.醫(yī)保內控之路還很長[J].中國社會保障,2009(12):35.

[2] 趙韡.醫(yī)保違規(guī)實例分析及對策[J].中國社會保障,2008(11):84-85.

R197.3

A

1671-8194（2011）15-0163-02