條件價值評估法在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中應(yīng)用研究的評價及建議

謝敬敏，張 方，王 曼（沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽市 110016）

1963年，美國的Davis[1]首次應(yīng)用條件價值評估法（Contingent valuation method，CVM）研究緬因州林地宿營、狩獵的娛樂價值。經(jīng)過40余年的發(fā)展，CVM被運用到生態(tài)系統(tǒng)、生物多樣性、文化和藝術(shù)等各個領(lǐng)域。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，CVM是一項較新的研究醫(yī)藥行為經(jīng)濟效益的方法，大部分的研究多集中在20世紀90年代以后。根據(jù)從不同角度進行的評估CVM研究可分為意愿支付法（Willingness to pay，WTP）與意愿補償法（Willingness to accept，WTA）2種不同類型，通過文獻研究與分析發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域大部分實證研究都采用WTP作為評估的方法[2]。

1998年，加拿大的Diener等[3]通過網(wǎng)絡(luò)健康保健與經(jīng)濟引文數(shù)據(jù)庫（如MEDLINE，ECONLIT）的搜索對發(fā)表于1984－1996年間使用WTP或WTA方法評估健康項目效益的貨幣價值的具有原始數(shù)據(jù)的文獻進行手工檢索，檢索到48篇CVM的研究，95%的研究采用WTP，而WTA只占5%；多數(shù)研究通過郵件（52%）進行，38%通過面對面進行，價值導(dǎo)出技術(shù)包括開放法詢價問題（38%）、支付卡（19%）、離散選擇問題（26%）、競價法（29%）?？梢娽t(yī)療保健領(lǐng)域的CVM在成本-效益研究中的運用數(shù)量迅速增加，但因為提出問題的類型和正在使用的導(dǎo)出技術(shù)不同使得醫(yī)療保健CVM研究有很大的差別。2005年，盧憲中等[4]對CVM在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)中的應(yīng)用進行了研究，但這篇文章僅對CVM的評估角度、評估方法和指導(dǎo)原則等理論方面進行了探討，并沒有對實例研究進行分析。本文通過對CVM在國內(nèi)、外醫(yī)藥領(lǐng)域中的大量實證研究的闡述、分析及評價，比較國內(nèi)、外CVM研究的不同，對我國CVM的實踐與應(yīng)用提出建議。

1 相關(guān)概念內(nèi)涵及應(yīng)用方法

1.1 CVM概念及應(yīng)用方法

CVM通過構(gòu)建假想市場進而獲知人們的支付意愿，利用問卷方式直接調(diào)查受訪者在假設(shè)性市場里的經(jīng)濟行為。這種方法可以克服公共物品缺乏市場交易的限制，使得研究者可以通過各種不同的假設(shè)情形，了解公眾對于公共物品的偏好，進而評估公共物品的價值[5]。

CVM是一種模擬市場的方法，其核心是直接調(diào)查咨詢?nèi)藗儗傧胧袌龉δ艿闹Ц兑庠富蚪邮芤庠?，并以支付意愿或接受意愿來表達假想市場功能的經(jīng)濟價值。根據(jù)調(diào)查及詢問過程中不同的側(cè)重點，可以將CVM分為3大類：通過直接詢問支付意愿的投標(biāo)博弈法和比較博弈法、通過詢問對不同服務(wù)的選擇估算服務(wù)價值發(fā)展而來的無費用選擇法和優(yōu)先評價法、通過征求專家意見的專家調(diào)查法。

1.2 WTP概念及應(yīng)用方法

WTP是測量生命和健康價值的一種可替代方法，它是建立在健康效用理論基礎(chǔ)上，測量患者的偏好和健康狀況的改善所帶來的收益的測量方法[6]，通過評價個人或社會為避免疾病發(fā)生或降低發(fā)病危險而愿意支付的最高金額來估算疾病的間接經(jīng)濟成本。WTP是一種主觀性較高的估計方法，其綜合了個人避免危險因素、延遲死亡的偏好，對痛苦、悲哀的評估和對用金錢來減少生命與健康危險因素的理解程度，更多地體現(xiàn)了經(jīng)濟學(xué)中的“機會成本”。WTP實施起來相對較為復(fù)雜，代價較大，對受訪者的認知水平要求高，而對結(jié)果的爭議大。

獲取個體對健康改善效益的WTP數(shù)值的主要方法是問卷調(diào)查法，WTP的引導(dǎo)方法（即提問方式）可粗略分為開放式、封閉式和支付卡式3種，封閉式又可以分為投標(biāo)博弈法、比較博弈法和取舍法等。

1.3 WTA概念及應(yīng)用方法

WTA是與WTP相對的一種估計效益的方法，即患者在面對一定健康損失或者需要放棄一定的健康效益時，希望最少得到多少補償，以維持患者的總效用不變[7]。理論上對于同樣的健康問題WTP和WTA的測量結(jié)果是一致的，但在實際應(yīng)用中WTA比較少見。

2 CVM在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用評價

由于醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)具有公共物品特征或外部效應(yīng)，用直接市場法對其價值進行評估具有一定的困難，因此，盡管是在假設(shè)市場條件下，CVM仍被認為是解決市場缺失問題的一種有效嘗試。隨著CVM方法的逐漸完善，其在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越廣泛。本文收集了1999年以來CVM在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的實證研究，其中大部分研究實例來自歐美等發(fā)達國家，發(fā)展中國家應(yīng)用CVM評估醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價值的實際案例較少。國外CVM在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的實證研究涉及多個方面，包括多個病種及醫(yī)療保健服務(wù)方面的研究，調(diào)查方式主要為問卷調(diào)查和面對面采訪，調(diào)查例數(shù)為50～1 642。為便于闡述，本文以國別分類進行分析評價。

2.1 國外醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域CVM應(yīng)用的主要研究結(jié)果

2.1.1 美國的研究。美國每年門診與藥物有關(guān)的發(fā)病率和死亡率的經(jīng)濟負擔(dān)在（30～130）億美元范圍內(nèi)，且藥物的每一種不良反應(yīng)都可能導(dǎo)致較高的住院費用，范圍在2 262～3 244美元。Johnson等[8]評估，藥房服務(wù)能把發(fā)生不良治療結(jié)果的概率從63%減少到53%。1999年Suh[9]研究消費者對藥房服務(wù)在減輕藥物及相關(guān)問題風(fēng)險的支付意愿時設(shè)置以下情景：羅伯特伍德約翰遜大學(xué)醫(yī)院的門診和位于新澤西州的2個醫(yī)師辦公室，對在1999年3月1日－9月15日之間訪問研究網(wǎng)站的316例患者或家庭成員，通過自填問卷，詢問受訪者對藥劑師服務(wù)的最大支付意愿。受訪者的支付意愿通過事后的（自付）和事前的（保險費）調(diào)查方法獲得。Logistic回歸和半對數(shù)回歸分析對調(diào)查答復(fù)進行評估，主要測量所有患者對藥劑師服務(wù)的支付意愿的自付或保險費金額。結(jié)果是根據(jù)所降低的風(fēng)險水平，對藥店服務(wù)自付的支付意愿平均值為4.02～5.48美元（每個處方），通過增加保險費的支付意愿平均值為28.79～36.29美元（每年）?？傮w而言，藥劑師咨詢的平均支付意愿值為5.57美元；增加1分鐘輔導(dǎo)時間的支付意愿值增加0.87美元，支付意愿對事后和事前情況的風(fēng)險減少幅度的變化是敏感的，收入與支付意愿呈正相關(guān)，但不具有顯著性。這項研究的主要亮點是采用事前和事后方法對藥劑師服務(wù)進行價值評估，從不同角度進行了分析，有效避免了使用1種方法所帶來的局限性。

2004年，Greenberg等[10]對2組大型臨床試驗患者對于治療冠狀動脈硬化的支付意愿進行了研究。研究中采用事后評估的方式，設(shè)計封閉式問題調(diào)查患者對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療以減少冠狀動脈再狹窄風(fēng)險的支付意愿，同時使用參數(shù)和非參數(shù)方法對1 642名患者的回答進行了分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)10%和20%治愈率的支付意愿值中位數(shù)分別是273美元和366美元，而30%治愈率的支付意愿值中位數(shù)則明顯升高為1 162美元；高收入家庭與高支付意愿相關(guān)。這項研究證明經(jīng)皮冠狀動脈介入治療以避免冠狀動脈再狹窄的發(fā)生對患者具有很大價值。這些發(fā)現(xiàn)可能對諸如藥物洗脫支架等新興技術(shù)的發(fā)展有重要意義。該研究本身具有局限性，比如研究是在臨床試驗挑選出來的特定參與者中進行的。在某種程度上，這一群體并不一定代表使用這種技術(shù)的潛在患者，因此結(jié)果可能并不能直接適用于非特定患者群體；CVM的外部效度的評估方法（即闡明支付意愿與市場實際行為的相關(guān)性）尚未建立起來。但是研究采用真實的患者樣本會比一般人群更好地了解治療結(jié)果，這樣對CVM評估問題更容易理解，收集的信息也更準(zhǔn)確和全面。這項研究論證了一種可行性，即在隨機臨床試驗環(huán)境中對一種治療方法經(jīng)歷過早期測試的患者群體能夠更容易、更準(zhǔn)確評估其經(jīng)濟價值。在臨床試驗階段收集的經(jīng)濟數(shù)據(jù)對決策的制定和完善更具價值。

Barner等[11]研究患者對藥劑師提供的更年期激素替代治療和咨詢的支付意愿，通過藥劑師對患有更年期病癥的203名成年婦女進行入組調(diào)查，評估4種情況下的支付意愿（即分別對最初半小時和后續(xù)半小時癥狀改善到50%和100%的調(diào)查）。結(jié)果，203個調(diào)查表的回收率是41%，其中至少85%的受訪婦女愿意對藥劑師提供的更年期咨詢和激素替代療法服務(wù)支付最低20美元。受訪者對每半小時的初步咨詢的支付愿意值中位數(shù)為40美元（為50%和100%的癥狀改善）和后續(xù)咨詢每半小時的20美元和40美元（分別是50%和100%的癥狀改善）。研究表明，被調(diào)查的大多數(shù)女性愿意為藥劑師提供的激素替代療法和更年期咨詢服務(wù)付費，并且支付意愿的水平會隨著受訪者對藥劑師能力的認可程度和收入水平的增加而增長，如果藥劑師能夠有效地使他們的能力和專長被公眾接受，他們可能會獲得更高的支付意愿。這項研究對藥劑師、患者和衛(wèi)生保健支付方均具有參考意義。

2.1.2 加拿大的研究。1999年，Longo[12]在卵巢癌治療的研究中，評估一個新的細胞保護劑（氨磷?。┑男б?，通過對4家藥房經(jīng)理進行非正式的電話采訪以評估其喜好。其中2位經(jīng)理由于受過成本-效用（CU）原則的教育或培訓(xùn)，理解并傾向于成本-效用數(shù)據(jù)，其他則傾向于WTP數(shù)據(jù)，而所有經(jīng)理都能理解WTP研究的結(jié)果。通過收集50名健康志愿者發(fā)熱性中性粒細胞、神經(jīng)毒性和腎毒性的風(fēng)險降低的支付意愿，以新治療方法的費用來測算。結(jié)果表明，發(fā)熱性中性粒細胞減少的每年支付意愿為141美元，神經(jīng)毒性減少為每年86美元，腎毒性減少為每年71美元。相比較氨磷汀的成本水平居中（凈成本350美元），能夠被決策者接受。對經(jīng)理的調(diào)查表明該方法學(xué)的選擇不僅取決于比較的性質(zhì)，還取決于受數(shù)據(jù)影響的利益相關(guān)者。

2004年，Dranitsaris等[13]從醫(yī)療保健體系角度，對由8省80人的腫瘤藥劑師和護士組成的替代患者的樣本提供卵巢癌的背景資料（包括卵巢癌的治療現(xiàn)狀及多西紫杉醇和紫杉醇產(chǎn)生副作用的差異），并詢問受訪者：如果其將被診斷為卵巢癌，其首選產(chǎn)品和支付意愿。采用基于消費者支付意愿的方法進行成本-效益分析，以衡量卵巢癌晚期患者對多西紫杉醇作為紫杉醇替代物的經(jīng)濟價值和偏好得分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)樣本中63.8%傾向于使用多西紫杉醇代替紫杉醇，且每個周期愿意支付64加元（2003年）以獲得多西紫杉醇替代紫杉醇產(chǎn)生的效益。這一估計略低于多西紫杉醇每個周期87加元的增量成本，大部分加拿大卵巢癌患者可能寧愿使用多西紫杉醇治療而非紫杉醇，并愿意支付增量成本的一部分，所以2個方案應(yīng)當(dāng)都提供給患者，患者對治療方法的選擇更傾向于關(guān)心毒性減少的幅度。這項研究的主要優(yōu)點是在調(diào)查問卷中將運動神經(jīng)元病變列為治療中最不愉快的副作用，使得問卷設(shè)計易于理解和管理執(zhí)行。

2007年，Sadri[14]從公眾角度通過CVM，采取郵寄問卷方式調(diào)查安大略省的隨機樣本以評估其對吸入型胰島素的偏好和支付意愿，結(jié)果多數(shù)受訪者首選吸入型胰島素（n＝114）而非皮下注射胰島素（n＝6），且吸入型胰島素平均每月的支付意愿是（68.59±44.65）加元，明顯高于安大略省皮下注射胰島素50加元的平均成本；糖尿病患者對吸入型胰島素的支付意愿是（98.52±48.57）加元，明顯高于普通市民。多元回歸分析顯示，受訪者的收入和糖尿病的診斷與吸入型胰島素的支付意愿具有強烈的相關(guān)性，主要影響因素是便利性和家庭預(yù)算?？梢娫诎泊舐允∑胀ù蟊姼鼉A向于吸入型胰島素，并愿意支付顯著高于皮下注射胰島素的現(xiàn)行成本。

2.1.3 其他國家的研究。2007年，Pinto-Prades等[15]對心肌梗死死亡風(fēng)險減少的支付意愿進行了研究，CVM可以用來衡量這種風(fēng)險減少的貨幣價值，并估算社會對依普利酮可降低心肌梗死死亡風(fēng)險2%的支付意愿。研究中采用事前和事后方法評估了病例組的支付意愿。事前方法：研究對象被詢問是否會接受增加稅收以獲得他們在將來所需要的依普利酮；事后方法：研究對象被詢問如果他們遭受了心肌梗死是否愿意在5年時間里每月支付一定的款項。研究運用二分選擇方法即單向二分選擇（SBDC）和雙向二分選擇（DBDC）估算支付意愿值，事前組的支付意愿在SBDC和DBDC時均是每年58歐元；事后組的支付意愿在SBDC和DBDC時分別為每月141歐元和85歐元。具有高收入和較高風(fēng)險認知的受訪者顯示了較高的支付意愿，社會醫(yī)療系統(tǒng)愿意支付額外的錢以使目前和今后的患者獲得依普利酮。最后結(jié)果顯示，一個心肌梗死死亡率風(fēng)險減少2%的貨幣價值保守估計是每月85歐元，因此支付依普利酮這筆額外款項可以被認為是有效的政策。這項研究分析了事前和事后評估不同結(jié)果的影響因素，并探討了對不同方法導(dǎo)出的支付意愿的選擇。

2010年，瑞典的Jendle等[16]通過電子郵件對461名患有2型糖尿病并接受藥物治療的成年人（291名男性、170名女性）進行調(diào)查。通過收集數(shù)據(jù)和設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)的選擇統(tǒng)計模型（條件邏輯）分析結(jié)果，檢查了與糖尿病治療相關(guān)的6個特征：體重（增加或減少）、平均糖化血紅蛋白水平、低血糖事件（發(fā)生次數(shù)）、惡心、注射的需要（飯前或飯中注射）和血糖檢查。受訪者對體重減輕和避免惡心給予了高價值；他們對體重減輕1 kg愿意支付176克朗/月；為完全避免惡心愿意支付560克朗/月；那些希望低血糖發(fā)生次數(shù)從少于3次降為無的患者愿意支付419克朗/月；減少1個百分點的糖化血紅蛋白值患者愿意支付414克朗/月；飯前注射的支付意愿高于飯中注射的支付意愿。由此可見2型糖尿病患者每月愿意付出大量金錢去降體重、減少或避免低血糖事件和減少血紅蛋白，從而通過測量患者的支付意愿反映出糖尿病藥物治療的最重要結(jié)果。這項研究的潛在不足是顯示的偏好與現(xiàn)實生活中的偏好表示可能不匹配、通過電子問卷對患者群體選擇的調(diào)查存在偏差。

2010年，Uzochukwu等[17]采用投標(biāo)式方法研究尼日利亞東南部農(nóng)村和城市社區(qū)人群對瘧疾診斷和治療的快速診斷檢測（RDT）的支付意愿。事前WTP對以前有瘧疾病史的1 020戶住戶進行采訪評估，事后WTP對醫(yī)療中心即刻進行RDT的618名患者進行評估。結(jié)果顯示，事前評估中，城市和農(nóng)村分別有51%和24.7%的受訪者愿意為RDT支付金錢，且城市的平均支付意愿（235.49奈拉）高于農(nóng)村（182.05奈拉）；事后評估中，城市和農(nóng)村分別有89%和90.7%的受訪者愿意支付金錢，城市的平均支付意愿（372.30奈拉）同樣也高于農(nóng)村（296.28奈拉）。由此可見事后支付意愿高于事前支付意愿，兩者均比目前RDT的成本高；城市居民支付意愿高于農(nóng)村居民。這項研究驗證了任何成功控制瘧疾的案例均取決于影響社區(qū)管理的社會經(jīng)濟因素，支付意愿因為消費者對價格的敏感以及人群收入影響RDT的使用而顯得很重要，同時也為在社區(qū)提供RDT時制定合適的財政策略提供了具有重要參考價值的WTP數(shù)據(jù)。

2.2 國內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中CVM應(yīng)用分析

國內(nèi)醫(yī)藥領(lǐng)域自20世紀90年代開始探索研究CVM。本文全文檢索到10篇完整的CVM實例研究文獻，其中3篇是有關(guān)疫苗支付意愿的研究，5篇是有關(guān)醫(yī)療保健服務(wù)的研究，2篇是有關(guān)腦卒中疾病負擔(dān)的研究，沒有關(guān)于對社會和個體負擔(dān)都很重的其他疾病如心血管疾病、癌癥和糖尿病等具體病種的治療方法、具體藥物的CVM研究。調(diào)查方式主要為問卷調(diào)查和支付卡式調(diào)查，調(diào)查例數(shù)為290～5 529，差異較大。

2000年，凌剛等[18]通過現(xiàn)場調(diào)查和表達偏好的開放式引導(dǎo)法，研究軍隊職工的基本醫(yī)療支付意愿及其影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)軍隊職工具有較強的支付意愿，其基本醫(yī)療支付意愿占個人總收人的4%左右，因此可以適當(dāng)增加職工個人的繳費比例，建立軍隊職工基本醫(yī)療保險制度。但在社會學(xué)調(diào)查中，受訪者普遍存在隱瞞自己真實收入的現(xiàn)象，導(dǎo)致調(diào)查結(jié)果偏低、支付意愿比例偏高的假象；研究中使用的表達偏好的開放式引導(dǎo)法，使用中存在著起始點偏倚問題等導(dǎo)致偏差產(chǎn)生的因素。馮鎮(zhèn)湘等[19]于2001年8月對浙江省3個社區(qū)采用整群抽樣的方法就城區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求及支付意愿進行調(diào)查，結(jié)果顯示大多數(shù)居民（80.0%）只愿與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站簽訂短期（少于1年）的保健合同，居民在選擇保健合同的年限上是有差異的，近半數(shù)居民愿意支付的費用為10元和“依據(jù)提供的服務(wù)付費”。所以，目前居民“對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”愿意支付的經(jīng)濟數(shù)額相當(dāng)小，主要取決于他們對健康、對保健效益問題的認識。支付意愿促使人們自覺地增加健康投資，包括利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站解決相應(yīng)的健康問題。2004年，張琦等[20]運用CVM就河北農(nóng)村菌痢患者家庭對菌痢疫苗的支付意愿進行實例研究，96.42%的受訪家庭愿意購買菌痢疫苗，接受程度隨價格上升而下降，受訪家庭“百分之百愿意購買菌痢疫苗的最高價格”是16.03元，而“百分之百不愿意購買菌痢疫苗的最低價格”是39.72元。該研究首次將WTP和WTA同時應(yīng)用于我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，證實了其在我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用的可行性。但研究發(fā)現(xiàn)，受訪者對于菌痢疫苗的受償意愿值約為支付意愿值的215倍，與國外類似研究有較大差異，研究并沒有對影響因素進行詳盡、合理的分析。研究對CVM應(yīng)用提出了發(fā)展建議，對我國相關(guān)研究具有參考意義。2008年，董柏青等[21]對廣西傷寒流行地區(qū)800戶居民對傷寒Vi多糖疫苗的支付意愿進行了評估，同時對受償意愿進行了調(diào)查。結(jié)果顯示，50%的居民愿意接種傷寒Vi多糖疫苗的價格是10.41元。研究中的調(diào)查問卷用“全或無”問題替代了“開放式”問題，降低了整個評估系統(tǒng)的主觀性；利用嚴謹?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法和“價格-接收率曲線”替代簡單的“取均數(shù)或中位數(shù)”的描述方式，使得統(tǒng)計結(jié)果更加準(zhǔn)確和直觀，為大規(guī)模接種疫苗預(yù)防疾病提供了依據(jù)。在與董柏青同一研究項目（國際疫苗研究示范項目）資助下，吳興華等[22]對廣西靈川縣340戶城鄉(xiāng)居民進行了口服霍亂滅活疫苗支付意愿的調(diào)查與評估，在調(diào)查問卷中根據(jù)不同的預(yù)期疫苗價格分為5個版本，結(jié)果顯示，50%靈川縣城鄉(xiāng)居民愿意接受口服霍亂滅活疫苗的價格為11.18元，在其他國家同類研究結(jié)果中其支付閾值處于中位。這項研究為疫苗的定價和實施大規(guī)模接種提供了一定程度的參考依據(jù)，驗證了CVM對公共衛(wèi)生物品價值評估的可行性。但二者均具有局限性，對影響疫苗支付意愿的諸多因素并沒有進行詳盡分析；沒有明確研究角度，且對調(diào)查樣本的信息統(tǒng)計不完善，沒有考慮到事前評估和事后評估對支付意愿的影響。

但是WTA在調(diào)查患者無形經(jīng)濟負擔(dān)方面應(yīng)用實例均失敗，如2004年周尚成等[23]以成比例概率抽樣（Sampling with probability proportional to size，PPS）對云南省石林縣農(nóng)村35名腦卒中患者用WTA調(diào)查其無形經(jīng)濟負擔(dān)時歸于失敗，主要原因是問題太過籠統(tǒng)突兀，某些問題不夠具體不易回答，某些問題涉及倫理道德問題，家人不便代替回答或本人不愿回答，導(dǎo)致被受訪者難以接受。根據(jù)有關(guān)報道[24]，疾病的無形經(jīng)濟損失大概等于直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失的總和，而劉華[25]在新華社區(qū)腦卒中患者的無形經(jīng)濟負擔(dān)研究中使用WTA得出結(jié)果，發(fā)現(xiàn)存活患者無形經(jīng)濟負擔(dān)高達134 142.9元，遠遠高于直接經(jīng)濟負擔(dān)和間接經(jīng)濟負擔(dān)之和（24 169元），這與相關(guān)結(jié)論相互矛盾。失敗原因與上例研究相似，導(dǎo)致調(diào)查問卷缺失值多，效果不佳。

2.3 國內(nèi)、外醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域CVM應(yīng)用比較

2.3.1 研究內(nèi)容。國外研究涉及多個方面的內(nèi)容，對多種疾病如冠心病、心臟病、癌癥、瘧疾以及糖尿病等的治療方法和藥物的選擇、醫(yī)療保健、公共衛(wèi)生產(chǎn)品（疫苗）等多項服務(wù)功能進行價值評估；而近年來國內(nèi)研究雖然發(fā)展迅速，但仍不全面，仍局限于公共衛(wèi)生產(chǎn)品（疫苗）和醫(yī)療保健等方面，主要原因在于我國CVM研究起步較晚，尤其在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的理論分析和實例應(yīng)用較少。

2.3.2 研究設(shè)計。國外研究從調(diào)查人群的選擇、問卷設(shè)計、偏差分析以及結(jié)果有效性和可靠性等影響最終結(jié)果的因素方面考慮到人群社會經(jīng)濟背景的不同和對風(fēng)險感知的差異。而國內(nèi)研究結(jié)果的信度和效度略差，主要原因在于選擇的研究對象關(guān)聯(lián)性不夠強，無法排除規(guī)模偏差對結(jié)果的影響；問卷設(shè)計未充分考慮到調(diào)查人群的社會、經(jīng)濟特征，對影響因素?zé)o法進行全面、綜合分析。

2.3.3 引導(dǎo)工具。不同的引導(dǎo)工具可能會得到不同的研究結(jié)果。國外以封閉式兩分式和支付卡式問卷格式為主；國內(nèi)以支付卡式較為常見，原因可能在于在我國支付卡式問卷更容易被調(diào)查人群理解，同時為沒有評估經(jīng)驗的人提供了相近的選項，使得調(diào)查更容易進行。

2.3.4 調(diào)查方式。調(diào)查方式的選擇直接影響到評估結(jié)果的有效性和準(zhǔn)確性。國外多以面對面采訪和郵件方式結(jié)合進行；國內(nèi)主要以面對面、入戶訪問為主，原因在于國內(nèi)調(diào)查者對問卷調(diào)查相對比較陌生，而入戶采訪則能保證信息的溝通和交流，也更容易獲得有效答案。

2.3.5 研究結(jié)果檢驗。隨著近年來CVM理論和應(yīng)用的發(fā)展以及人們對醫(yī)療衛(wèi)生的日益重視，其在國內(nèi)外醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用研究也日益增多，但問卷設(shè)計、結(jié)果統(tǒng)計、有效度檢測和評價并調(diào)整偏差等方面均需要進一步發(fā)展和完善。由于CVM導(dǎo)出貨幣價值的各種方法和衛(wèi)生保健假設(shè)條件的不同而影響結(jié)果的有效性，基于為政府決策提供依據(jù)的角度，完整的CVM研究必須對結(jié)果的可靠性、有效性以及偏差處理進行嚴謹?shù)臋z驗。目前，一般通過收斂性檢驗（如參數(shù)、非參數(shù)檢驗）和再調(diào)查與原先結(jié)果相比較的方法進行，用以保證結(jié)果的可靠性及保證提供正確的政策指導(dǎo)，但大量的實際案例說明，兩者均有各自的疏漏之處，仍需不斷完善。

3 對我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域開展CVM研究的建議

CVM的應(yīng)用主要是建構(gòu)一個假設(shè)性市場，選擇適當(dāng)?shù)闹Ц豆ぞ摺⒃儍r方式以及調(diào)查方法，進行問卷調(diào)查，詢問受訪者的愿付額或支付意愿，然后采用適當(dāng)?shù)脑u估方法估計受訪者對非市場產(chǎn)品的支付意愿或補償意愿的方法。從國內(nèi)外對CVM的應(yīng)用來看，已證實了CVM在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用的可行性，同時CVM本身具有一定的特點，如支付意愿或補償意愿數(shù)據(jù)的收集在很大程度上要依賴于對受訪者選擇或陳述偏好的調(diào)查，因此具有較強的主觀性；另外，調(diào)查設(shè)計對結(jié)果的影響，如提問方式、范疇效應(yīng)等都會對支付意愿或補償意愿值測量的準(zhǔn)確性產(chǎn)生不同程度影響。因此，國內(nèi)開展該領(lǐng)域的研究應(yīng)注意以下幾點：首先，在評估調(diào)查時，預(yù)調(diào)查必須充分模擬市場，改進問卷設(shè)計，如把需要受訪者明確回答或重視的關(guān)鍵字詞顯著標(biāo)明，以避免模棱兩可的回答；盡量采取直接入戶調(diào)查即面訪，該方法能與受訪者互動，并能運用視覺的輔助，從而為受訪者提供充足的假設(shè)情景信息，受訪者的代表性、有效性增強，但同時會有詢問成本和增加偏誤風(fēng)險。其次，問卷設(shè)計要有對假設(shè)情景的描述、受訪者的基本資料（性別、年齡、收入、教育水平、職業(yè)等）、詢價的設(shè)計（詢價方式（開放式詢價、二分選擇或公投法、競價等）、支付工具、資金管理與運用方式等）、抽樣的設(shè)計這4個方面，對問卷的執(zhí)行經(jīng)過1至2次的試調(diào)查以修正問卷和調(diào)查用語，然后才能全面執(zhí)行。最后，對偏誤的存在和解決途徑作出說明；對結(jié)果效度和信度進行檢測；考慮事前和事后評估對結(jié)果的不同影響；全面考慮影響WTP評估結(jié)果客觀性的一些因素。另外，盡量排除調(diào)查者自身的偏好和主觀猜測及避免受訪者有意“配合”以完成調(diào)查。

基于CVM的優(yōu)點，CVM應(yīng)用于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域是一個能彌補其他經(jīng)濟評估方法的有用工具，隨著CVM在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域越來越多的應(yīng)用，在具體實踐中這種評估方法會得到不斷的完善。我們期待，CVM能夠在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)揮其應(yīng)有的作用，真正解決更多的醫(yī)藥評估問題。

[1] Davis RK.Recreation planning as an economic problem[J].Natural Resources Journal，1963，3（2）：239.

[2] 郎慧珠，何俊杰，劉錦添.假設(shè)市場評價法在健康經(jīng)濟學(xué)之 應(yīng) 用 [EB/OL].http：//www.docin.com/p-9830963.html.2009-03-08.2010-08-26.

[3] Diener A，O’Brien B，Gafni A.Health care contingent valuation studies：a review and classification of the literature[J].Health Econ，1998，7（4）：313.

[4] 盧憲中，陳 文，應(yīng)曉華.條件價值評估法在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2005，24（11）：58.

[5] 張志強，徐中民，程國棟.條件價值評估法的發(fā)展與應(yīng)用[J].地球科學(xué)進展，2003，18（3）：454.

[6] 秦續(xù)龍，鄭亞明.意愿支付法在藥物經(jīng)濟學(xué)中的應(yīng)用[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2009，4：57.

[7] 陳 潔，劉國恩，高麗敏.藥物經(jīng)濟學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：141.

[8] Johnson JA，Bootman JL.Drug-related morbidity and mortality and the economic impact of pharmaceutical care[J].Am J Health Syst Pharm，1997，54（5）：554.

[9] Suh DC.Consumers’willingness to pay for pharmacy services that reduce risk of medication-related problems[J].J Am Pharm Assoc（Wash），2000，40（6）：818.

[10] Greenberg D ，Bakhai A，Neumann PJ，et al.Willingness to pay for avoiding coronary restenosis and repeat revascularization：results from a contingent valuation study[J].Health Policy，2004，70（2）：207.

[11] Barner JC，Branvold A.Patients’willingness to pay for pharmacist-provided menopause and hormone replacement therapy consultations[J].Res Social Adm Pharm，2005，1（1）：77.

[12] Longo CJ.Choices of methodology in pharmacoeconomics studies[J].Med Care，1999，37（4 Suppl Lilly）：AS32.

[13] Dranitsaris G，Elia-Pacitti J，Cottrell W.Measuring treatment preferences and willingness to pay for docetaxel in advanced ovarian cancer[J].Pharmacoeconomics，2004，22（6）：375.

[14] Sadri H.Contingent valuation of inhaled insulin：a Canadian perspective[J].Journal of Medical Economics，2007，10（4）：475.

[15] Pinto-Prades JL，F(xiàn)arreras V，de Bobadilla JF.Willingness to pay for a reduction in mortality risk after a myocardial infarction：an application of the contingent valuation method to the case of eplerenone[J].Eur J Health Econ，2008，9（1）：69.

[16] Jendle J，Torffvit O，Ridderstr?le M，et al.Willingness to pay for health improvements associated with anti-diabetes treatments for people with type 2 diabetes[J].Curr Med Res Opin，2010 ，26（4）：917.

[17] Uzochukwu BS，Onwujekwe OE，Uguru NP，et al.Willingness to pay for rapid diagnostic tests for the diagnosis and treatment of malaria in southeast Nigeria：ex post and ex ante[J].International Journal for Equity in Health，2010，9：1.

[18] 凌 剛，王向東，王世英.軍隊職工基本醫(yī)療支付意愿研究[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2000，7（5）：328.

[19] 馮鎮(zhèn)湘，杜亞平.城區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求及支付意愿調(diào)查[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2003，15（3）：57.

[20] 張 琦，陳興寶，崔元起.條件價值法在菌痢疫苗支付意愿研究中的應(yīng)用[J]，中國藥房，2004，15（3）：161.

[21] 董柏青，吳興華，楊 進，等.廣西壯族自治區(qū)傷寒流行地區(qū)居民對Vi多糖疫苗支付意愿調(diào)查[J].中國疫苗和免疫，2008，14（6）：481.

[22] 吳興華，董柏青，楊 進，等.廣西靈川縣城鄉(xiāng)居民口服霍亂疫苗支付意愿調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生，2010，26（8）：981.

[23] 周尚成，蔡 樂，萬崇華，等.云南省石林縣腦卒中經(jīng)濟負擔(dān)研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，33（10）：1 778.

[24] 賈恩志，徐耀初，沈洪兵，等.我國慢性病的疾病負擔(dān)及其防治策略[J].疾病控制雜志，1999，3（3）：178.

[25] 劉 華.新華社區(qū)腦卒中的疾病負擔(dān)及人群防治干預(yù)策略的經(jīng)濟學(xué)評價[D].上海：復(fù)旦大學(xué)博士學(xué)位論文，2008：34-51.