張琪用加味解毒活血湯治療慢性腎衰基礎(chǔ)上的急性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)

于 梅，于 卓

國(guó)醫(yī)大師張琪教授為我國(guó)著名中醫(yī)學(xué)家，學(xué)術(shù)造詣深邃，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，以善治腎病及其他疑難病著稱。筆者隨師臨證，謹(jǐn)將其在病房住院的2例危重腎功衰竭應(yīng)用加味解毒活血湯治療經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 慢性腎衰與急性腎衰

慢性腎功能衰竭(CRF)是一種嚴(yán)重且難治的疾病，在此基礎(chǔ)上的急性腎衰竭(ARF)更是使患者生命受到威脅的不良因素。急性腎衰竭是1組以腎小球?yàn)V過率迅速下降為特點(diǎn)的臨床綜合征。因此，積極治療慢性腎衰基礎(chǔ)上的急性腎衰竭更顯得尤為重要。治療得當(dāng)，能使患者轉(zhuǎn)危為安，推遲患者進(jìn)入透析的時(shí)間，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在實(shí)施慢性腎臟病患者一體化治療的過程中，積極防治ARF誘因的發(fā)生，對(duì)高危人群和高危環(huán)節(jié)加以密切監(jiān)測(cè)，將是腎臟內(nèi)科醫(yī)師的重要任務(wù)［1］。

2 張琪教授學(xué)術(shù)思想

張琪教授認(rèn)為，慢性腎功能衰竭是各種慢性腎病日久發(fā)展而來，與肺、脾、腎功能失調(diào)、三焦氣化失司密切相關(guān)，尤其脾腎虛損是慢性腎病的病機(jī)關(guān)鍵，為本病之本。脾虛運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停;腎虛氣化不利，濁不得泄，升清降濁功能紊亂。濕濁內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱、釀成濁毒，濁毒入血，血絡(luò)瘀阻為患，臨床出現(xiàn)脘悶納呆、食少嘔惡、少寐煩熱、舌苔垢膩或舌紫瘀斑等癥，為本病之標(biāo)。這些病理改變雖然源于正虛，但其留滯停蓄又會(huì)進(jìn)一步加重正氣的耗損，使慢性腎功能衰竭惡化。慢性腎衰患者極易因感染、誤治、勞累、情志等因素而使病情迅速惡化，短期內(nèi)腎小球?yàn)V過率迅速下降，血尿素氮、肌酐迅速上升，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“在慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎衰竭”。張老認(rèn)為，感染、誤治等因素使患者在 CRF基礎(chǔ)上出現(xiàn)ARF，其病機(jī)為熱毒血瘀，使慢性腎衰患者體內(nèi)濁毒蘊(yùn)結(jié)更甚，氣血瘀滯更重［2］。

3 臨證驗(yàn)案

案1:王某，男，36歲，2009年 7月 5日入院。該患于2001年無明顯誘因出現(xiàn)頭痛頭暈，于塔河某醫(yī)院測(cè)血壓180/120mmHg，未查尿常規(guī)，自服開搏通，且經(jīng)常靜點(diǎn)甘露醇，口服去痛片用量不詳。2006年4月份于某醫(yī)院檢查 B超發(fā)現(xiàn)雙腎縮小，患者未予重視，未及時(shí)診治。6月患者出現(xiàn)惡心、胸悶但仍未就診。7月5日就診于我院門診，收入院治療。入院時(shí)患者頭痛、頭暈、腰酸乏力、尿頻腹脹，時(shí)咳嗽。BP160/100mmHg，P78次/min，雙肺上野可聞及喘鳴音，心界向左下擴(kuò)大。舌紫暗、苔薄白、脈弦。B超示雙腎萎縮?；?yàn):BUN 26.92mmol/L，SCr 1024.4umol/L，血 Hb 96g/L，尿蛋白 +++ ，心電圖示廣泛ST-T改變。中醫(yī)診斷為虛勞(脾腎兩虛、熱毒內(nèi)蘊(yùn)型)，西醫(yī)診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、急性腎衰竭。治療:患者暫不同意透析治療，在低鹽低蛋白飲食、抗炎、降血壓等基礎(chǔ)治療的同時(shí)，用解毒活血湯化裁治療:連翹、葛根、柴胡、當(dāng)歸、生地、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、甘草、茵陳、枇杷葉、草果仁各15g，大黃10g。服藥12劑。7月17日患者頭痛頭暈乏力減輕，胃脘疼痛、納差、腰酸尿頻，舌淡暗，苔薄白，脈弦。方藥:連翹、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、山楂、半夏、陳皮、雞內(nèi)金、甘草各 15g，大黃、公丁香各10g，當(dāng)歸20g，黃芪20g。7月24日患者癥狀均較入院時(shí)減輕，胃脘痛消失，BP 140/90mmHg，BUN 30.44mmol/L，SCr 602.8μmol/L，尿蛋白++。繼以7月5日方加砂仁、葫蘆巴、肉蓯蓉15g，水煎服。此后追蹤2個(gè)月，病情穩(wěn)定在此水平，血肌酐穩(wěn)定在600umol/L左右。

案2:肖某，女，67歲，2009年 7月 4日入院。該患者自30余歲至今有反復(fù)發(fā)作尿路感染病史，口服冠心蘇合丸多年，發(fā)現(xiàn)高血壓5年。2006年2月無明顯誘因患者出現(xiàn)周身乏力、雙下肢浮腫，于拜泉縣某醫(yī)院檢查 SCr500umol/L、血 Hb107g/L，診斷為慢性腎功不全，經(jīng)對(duì)癥及糾正貧血治療SCr600umol/L，血 Hb107g/L，又于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)診所口服自制丸藥至入院前2周，患者自覺乏力加重，時(shí)胸悶、氣短。于我院門診化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī):Pro2+，RBC 0～1個(gè)/HP，GLU2+，WBC1 ～2 個(gè)/HP，腎 功:BUN21.47mmol/L， SCr861.3umol/L， CO2-CP16.5mmol/L，血鉀 5.5mmol/L，血 Hb54g/L，血糖正常，B超示雙腎萎縮，收入院治療。入院時(shí)患者周身乏力，惡心欲吐，納少，時(shí)胸悶、氣短。BP160/85mmHg，P90次/min，舌紫暗、苔黃厚、脈弦。中醫(yī)診斷為虛勞(脾腎兩虛，熱毒內(nèi)蘊(yùn)型)，西醫(yī)診斷為慢性間質(zhì)性腎炎、慢性腎功能衰竭。治療:在低鹽低蛋白飲食，糾正酸中毒、離子紊亂、糾正貧血、降壓等基礎(chǔ)治療的同時(shí)，建議患者透析治療，患者拒絕。用解毒活血湯化裁治療:連翹、葛根、生地、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、甘草、茵陳、黃芩、麥門冬、草果仁、砂仁各15g，大黃10g，半夏、竹茹各20g，服藥7劑。7月10日患者頭暈、周身乏力、惡心欲吐，納少，腰酸，舌淡紫、苔白、脈細(xì)，BP140/80mmHg。方藥:連翹、葛根、赤芍、桃仁、紅花、茯苓、牡丹皮各 15g，熟地、山芋、山藥各 20g，代赭石 30g，大黃 7g，服藥 7劑。7月17日患者倦怠乏力，頭暈，活動(dòng)后氣促，舌淡暗，苔白，脈細(xì)。方藥:連翹、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、生地、茵陳、黃芩、杏仁、甘草各15g，大黃10g，五味子、栝樓、肉蓯蓉各20g，太子參25g。7月19日患者倦怠乏力，頭暈、活動(dòng)后氣促減輕，BUN16.42mmol/L，SCr581.5umol/L，Hb64g/L?；颊叱鲈夯丶依^服上方，隨訪2個(gè)月病情穩(wěn)定。

4 討論

解毒活血湯出自清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》中瘟毒吐瀉轉(zhuǎn)筋說，原方主治“瘟毒燒煉，氣血凝結(jié)，上吐下瀉”。方藥組成為:連翹、葛根、柴胡、當(dāng)歸、生地、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、甘草。功用:清熱解毒活血。連翹、葛根、生地、赤芍清熱解毒，桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、葛根均有活血祛瘀之功效，柴胡、枳殼舒肝行氣，故本方治療熱毒壅盛、氣血凝結(jié)之癥最為有效［3］。

張老經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用解毒清熱活血法解毒活血湯化裁有效，方中桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸俱為活血化瘀之品，四藥同用，不寒不熱，無涼遏之弊，共奏活血化瘀之功，改善腎血流量，增加腎小球?yàn)V過率，抑制腎間質(zhì)纖維化。連翹、葛根、生地、赤芍清熱解毒，柴胡、枳殼舒郁行氣，“氣行則血行”。10余年來，筆者隨導(dǎo)師張琪臨證查房，用解毒活血湯化裁隨機(jī)變通治療慢性腎衰基礎(chǔ)上的急性腎衰竭取得了滿意療效。

［1］ 王海燕.急性腎衰竭.腎臟病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:825-846.

［2］ 張佩青，等.慢性腎功能衰竭診治經(jīng)驗(yàn).中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書.張琪［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003:38-54.

［3］ 清·王清任.歐陽兵等點(diǎn)校.瘟毒吐瀉轉(zhuǎn)筋說.醫(yī)林改錯(cuò)(實(shí)用中醫(yī)古籍叢書)［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000:38-39.