高榮林辨治難治性咳嗽的學(xué)術(shù)思想研究

提桂香，高榮林

高榮林教授是國醫(yī)大師路志正老先生的第一位碩士研究生，博士研究生導(dǎo)師，第四批師承制導(dǎo)師，享受政府特殊津貼。他精通中醫(yī)理論，崇尚仲景學(xué)說，注重五臟關(guān)系，強(qiáng)調(diào)辨證論治;曾長期擔(dān)任廣安門醫(yī)院心肺科主任、呼吸科主任、疑難病科主任，擅長治療呼吸系統(tǒng)疾病和疑難病證，對(duì)難治性咳嗽的診治研究積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者多年來隨高師學(xué)習(xí)，并對(duì)其診治難治性咳嗽的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行總結(jié)，以豐富中醫(yī)治療難治性咳嗽的思路和方法。

1 推崇經(jīng)典理論，借重前賢論述

1.1 推崇經(jīng)典理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)理論之淵藪，中醫(yī)臨床的源泉。高師推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)天人統(tǒng)一的理論，人和自然、人和社會(huì)一體，人體是一個(gè)整體以及五臟相通的思想，用以指導(dǎo)臨床思維。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)咳嗽的論述很多，有《素問·咳論》的專篇，更多的則散見于各篇。為系統(tǒng)學(xué)習(xí)、深入理解，高師將《內(nèi)經(jīng)》咳嗽作為專題，搜集整理歸類研究?？偫ㄆ湟c(diǎn)可以概括為以下幾點(diǎn):① 肺在變動(dòng)為咳;②天氣通于肺;③五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也;④咳嗽始于皮毛，皮毛為肺之合，皮毛先受邪氣，邪氣從皮毛入肺;⑤ 人與天地相參，五藏各以其時(shí)受病;⑥咳嗽有五臟咳、六腑咳，五藏之久咳乃移于六府;⑦五臟相關(guān)，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝;⑧ 皆聚于胃，關(guān)于肺;⑨治藏者治其俞，治府者治其合等，并作為指導(dǎo)呼吸系統(tǒng)疾病治療的準(zhǔn)繩。治病必求其本，肺的生理功能及相關(guān)臟腑的關(guān)系，病患年齡、性別、癥狀、所處的季節(jié)等，是高師治療難治性咳嗽的思路和依據(jù)。他經(jīng)常告誡學(xué)生，要反復(fù)熟讀相關(guān)的經(jīng)文，與臨床結(jié)合，方可常悟常新，既可加深對(duì)經(jīng)文的理解，又能開拓臨床辨治思路。

張仲景《傷寒論》論述外感熱病，主張六經(jīng)辨證，《金匱要略》肺痿肺癰咳嗽上氣病、痰飲咳嗽病等和呼吸病臨床密切相關(guān)，指導(dǎo)老師對(duì)難治性咳嗽的治療，如治療更年期久咳用小柴胡湯，氣虛脾弱久咳用桂枝湯，寒飲久咳用小青龍湯等。

1.2 借重前賢論述

高師不僅注重經(jīng)典，對(duì)后世諸家之學(xué)也博覽細(xì)研，融會(huì)貫通，博采眾長。后世醫(yī)家有關(guān)咳嗽的論述老師反復(fù)研讀，臨床擷精以為己用。關(guān)于久咳的病機(jī)，他認(rèn)同沈金鏊己《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》“肺不傷不咳，脾不傷不久咳”的觀點(diǎn)，注重強(qiáng)健中焦在難治性咳嗽治療中的作用。肺為嬌臟，怕寒惡熱，故邪氣易傷而難治。他非常贊同《醫(yī)學(xué)原理》中“肺受病易，藥入肺難”的論斷，力主治療久咳必須宣肺，并想方設(shè)法提出“務(wù)使藥力入肺”。謹(jǐn)遵《景岳全書》“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證?一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣。”“總之咳證雖多，無非肺病，而肺之為病，亦無非此二者而已。但于二者之中，當(dāng)辨陰陽，當(dāng)分虛實(shí)耳。蓋外感之咳，陽邪也，陽邪自外而入，故治宜辛溫，邪得溫而自散也。內(nèi)傷之咳，陰病也，陰氣受傷于內(nèi)，故治宜甘平養(yǎng)陰，陰氣得復(fù)而嗽自愈也”的觀點(diǎn)，辨證首分虛實(shí)、外感內(nèi)傷，持簡御繁，得其要領(lǐng)。遵照《金匱翼》“治嗽最要分別肺之虛實(shí)，痰之滑澀，邪之冷熱，及他臟有無侵凌之氣，六腑有無積滯之物”的辨治要點(diǎn)，注重痰熱燥堅(jiān)，協(xié)調(diào)臟腑關(guān)系。他推崇《奇效醫(yī)述》“肺為五臟之華蓋，專主于氣。清濁既分，則無嗽。清氣不分，濁氣上干于華蓋，加以挾水停飲，肺不得清，則為嗽矣”的觀點(diǎn)，主張久咳宜清肺。

2 重視整體協(xié)調(diào)，注重臟腑關(guān)系

2.1 重視整體協(xié)調(diào)

人和自然是統(tǒng)一整體?！端貑枴の宄Ｕ笳摗诽岢觥氨叵葰q氣，無伐天和，無盛盛，無虛虛，而遺人夭殃，無致邪，無失正，絕人長命?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說:“天氣通于肺?！备邘熣J(rèn)為，難治性咳嗽的發(fā)病首先與自然環(huán)境的影響有關(guān)，要順應(yīng)自然，與環(huán)境相適應(yīng)。其治療要考慮自然界季節(jié)交替、天氣變化的影響。發(fā)生在春季的久咳，選用驅(qū)風(fēng)疏肝之品如僵蠶、玫瑰花等;夏季久咳者，常用健脾化濕的蒼白術(shù)、生薏仁等;秋季久咳者，任用養(yǎng)陰潤燥的沙參、麥冬等;冬季久咳者，可用散寒驅(qū)邪的麻黃、羌活等。

人和社會(huì)是統(tǒng)一的整體，要協(xié)調(diào)病人和社會(huì)環(huán)境，達(dá)到和諧。調(diào)整病人有關(guān)社會(huì)、工作、家庭等人和人的關(guān)系，不但看病而且治人。梳理病人的人事關(guān)系，了解病人的情志變化，盡量做一些協(xié)調(diào)關(guān)系的溝通、調(diào)節(jié)、疏導(dǎo)工作，改善病人的客觀人文環(huán)境，達(dá)到移情變性、調(diào)整七情、協(xié)助治療疾病。

要協(xié)調(diào)病人的生活習(xí)慣與疾病治療的關(guān)系，了解病人的生活習(xí)慣，進(jìn)行必要的指導(dǎo)，如飲食習(xí)慣、口味偏嗜、睡眠規(guī)律、煙酒嗜好等等，凡與疾病及治療有關(guān)的方面，要忠言相告，以利疾病的治療與康復(fù)。

2.2 注重臟腑關(guān)系

人體的五臟六腑是一個(gè)整體，通過經(jīng)絡(luò)、氣血相互聯(lián)系在一起，各臟腑之間相互依存，相互制約，相互協(xié)調(diào)?？人噪m為肺系疾病，然正如《素問·咳論》所云:“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！狈闻K的功能失調(diào)會(huì)發(fā)生咳嗽，其他臟腑的功能失調(diào)會(huì)影響肺的功能，也可導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。高師認(rèn)為，難治性咳嗽病因病機(jī)較一般咳嗽為復(fù)雜，不單病在肺，多涉及其他臟腑，無論是先病在肺而影響其他臟，還是他臟先病而損及于肺，治療除直接治肺以外，還應(yīng)重視其他臟腑和肺的關(guān)系，通過調(diào)整臟腑關(guān)系治療疾病，有利于咳嗽的治療。在臨床實(shí)踐中，高師尤其強(qiáng)調(diào)肺肝相關(guān)、肺脾相關(guān)和肺腎相關(guān)。

肝與肺的關(guān)系表現(xiàn)為在氣機(jī)的升降協(xié)調(diào)平衡上。肝氣上升，肺氣下降。肝與肺又有五行相克的內(nèi)在聯(lián)系，金以制木。若肝氣郁結(jié)，肝郁化火，肝陽上亢，氣機(jī)升降失調(diào)，則氣火上沖，影響到肺的清肅下降，木反侮金，發(fā)為咳嗽，一般稱為“木火刑金”，因此治療咳嗽時(shí)必先調(diào)整肺和肝的關(guān)系。

《素問·咳論》云:久咳不已，此皆“聚于胃，關(guān)于肺”。久咳不已，多因肺與脾胃關(guān)系最為密切。“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”。久咳痰多者，以脾肺相關(guān)，脾失健運(yùn)，水谷不能化生精微被人體利用，形成水濕潴留，聚而為飲，凝而成痰，痰濕壅肺，咳嗽不止，治療當(dāng)以治脾為先，健脾化痰止咳為要。肺為太陰，胃統(tǒng)陽明，肺氣的宣發(fā)與肅降，和陽明胃腸有密切的關(guān)系，因此久咳或因胃腸功能失調(diào)，要調(diào)整肺胃的關(guān)系。

從肺與腎的關(guān)系看，肺主一身之氣，司呼吸，腎主納氣，二者在呼吸上有呼吸之氣的出入功能協(xié)調(diào)關(guān)系?！峨y經(jīng)·四難》:“呼出心與肺，吸入腎與肝。”《類證治裁》:“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！狈螌俳穑I屬水，正常時(shí)金水相生，肺為水之上源，腎水又能上潤肺金。肺為嬌臟，最怕火刑，水能制火，腎水對(duì)心火、肝火、腎中相火均有約制作用。若腎陰不足，則虛火上炎，可以煉金，證見嗆咳久咳，因此治療久咳要調(diào)整肺腎的關(guān)系。

3 辨證謹(jǐn)守病機(jī)，臨證講求調(diào)理

3.1 辨證謹(jǐn)守病機(jī)

肺的基本生理功能為肺主氣，司呼吸?！端貑枴ち?jié)臟象論》中“肺者，氣之本也”，《素問·五臟生成論》中“諸氣者，皆屬于肺”，陳修園在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》中說:“凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣”，皆指肺通過呼吸運(yùn)動(dòng)，具有主持和調(diào)節(jié)全身臟腑組織之氣的作用。肺主宣發(fā)，主肅降，宣發(fā)就是指肺氣具有向上升宣和向外布散精氣的作用，肅降是將肺吸入的清氣和由脾轉(zhuǎn)輸肺的水谷精微向下布散，并將體內(nèi)的水液下輸腎及膀胱，二者是肺的主要生理功能，且相互依存、相互為用。肺外合皮毛，開竅于鼻，肺在變動(dòng)為咳;肺居西方，五行屬金，其性為燥，其色為白，通于秋氣;肺屬金，與肝心相克，與脾腎相生;肝升于左，肺降于右;肺與大腸相表里;肺為華蓋，其葉嬌嫩，不耐寒熱，易致邪侵。

肺功能失常則會(huì)出現(xiàn)咳嗽、喘滿。關(guān)于肺病而出現(xiàn)咳嗽的病機(jī)，尤其是難治性咳嗽的病機(jī)，不是單純肺的病變，其病機(jī)更為復(fù)雜。而高師認(rèn)為需要辨明3個(gè)方面:一是辨自然界的六淫之氣。《素問·至真要大論》中有“病機(jī)十九條”，是后世醫(yī)家論述病機(jī)學(xué)說的主要依據(jù)。其中有“諸氣賁郁，皆屬于肺”，“諸痿喘嘔，皆屬于上”，“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”，“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”等，劉完素補(bǔ)充的“諸澀枯涸，干勁皸揭，皆屬于燥”，是對(duì)六氣為病的病機(jī)詮釋;二是辨明臟腑。根據(jù)病機(jī)十九條中“諸寒收引，多屬于腎”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，朱丹溪的“相火妄動(dòng)”，李杲的“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，根據(jù)臟腑的五行生克理論，臟與腑的內(nèi)外表里相合理論，辨明所病為何臟何腑;三是辨氣血痰瘀。根據(jù)肺的生理功能，由于難治性咳嗽持續(xù)時(shí)間長，臟腑功能失調(diào)，則會(huì)出現(xiàn)氣血的不足和瘀滯，而其病理產(chǎn)物痰飲和瘀血會(huì)與咳嗽互為因果，使難治性咳嗽的病機(jī)愈顯復(fù)雜。高師治療難治性咳嗽，首先根據(jù)四診合參、八綱辨證，辨明病機(jī)，所患為何邪，病在何臟何腑，氣血、陰陽、寒熱、虛實(shí)情況，有無痰濕瘀血等，然后謹(jǐn)守病機(jī)，根據(jù)病機(jī)確立治則治法。一方面積極散邪宣肺，降逆止咳治其標(biāo);一方面又重視祛痰化瘀、舒肝清肝、健脾和胃、溫腎益肺以治其本。如患者病機(jī)為外受寒邪，內(nèi)有脾虛，無力驅(qū)邪外出，久咳不愈，治療時(shí)除驅(qū)散寒邪之外，伴有脾虛者還要配用黨參、茯苓等健脾之劑;伴有肝郁者要舒肝解郁，選用玫瑰花、青陳皮等;若患者久咳為感受燥邪，又有心肝火旺，則在潤燥驅(qū)邪的基礎(chǔ)上，伍用清心涼肝之梔子、丹皮等。

3.2 臨證講求調(diào)理

《素問·生氣通天論》中說:“陰平陽秘，精神乃治。陰陽離絕，精氣乃絕?！比梭w內(nèi)的陰陽互根互生，在陰陽平衡的內(nèi)環(huán)境下，就是一種健康的生理狀態(tài);陰陽失去平衡，就會(huì)處于一種疾病狀態(tài);如果陰陽失去互相依存，各自獨(dú)立，陰陽離散，就會(huì)處于嚴(yán)重的病態(tài)，甚至死亡。“正氣存內(nèi)，邪不可干?！比梭w正氣充足，自然界的六淫邪氣或不正常的情緒就無從侵襲干擾人體，不會(huì)打破人體內(nèi)的陰陽平衡狀態(tài)，就不會(huì)患病。高師認(rèn)為，基于中醫(yī)學(xué)的陰陽互動(dòng)理論，在人體的疾病治療、病愈恢復(fù)、疾病預(yù)防方面，給我們有重要的啟發(fā)。一是處于疾病狀態(tài)的病人，通過正確的藥物治療，正氣得充，驅(qū)邪有力，使人體的陰陽由失衡狀態(tài)調(diào)整至平衡狀態(tài)，使疾病向愈;二是處于疾病恢復(fù)階段時(shí)，科學(xué)的生活習(xí)慣、合理的膳食結(jié)構(gòu)、正面的情緒引導(dǎo)等，使人體陰陽逐漸趨于平衡，恢復(fù)健康;三是處于健康未病狀態(tài)的人群，進(jìn)行科學(xué)的身體鍛煉、平衡的飲食結(jié)構(gòu)、積極的心態(tài)調(diào)整等，可以提高機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)和抵御疾病的能力。對(duì)于難治性咳嗽患者，除了藥物治療外，高師也強(qiáng)調(diào)調(diào)理，如隨季節(jié)氣候的變化及時(shí)增減衣服，加強(qiáng)鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)，調(diào)整情緒放松心情，杜絕刺激性飲食，保證充足睡眠等，使機(jī)體處于一種積極向上的狀態(tài)，以提高治療難治性咳嗽的療效。