PICC致單純性肢體腫脹護(hù)理體會(huì)（附3例報(bào)道）

肖 芳

（解放軍第一八一中心醫(yī)院腫瘤中心，廣西 桂林 541000）

經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）因其保留時(shí)間長(zhǎng)，安全，可在直視下護(hù)士獨(dú)立操作，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦等優(yōu)點(diǎn)已在臨床廣泛應(yīng)用。為合理使用并保護(hù)患者靜脈，保證腫瘤患者化療準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行，我科自2009年12月至2010年12月間對(duì)23例患者進(jìn)行了PICC，其中3例患者發(fā)生了置入側(cè)上肢腫脹?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 材料

23例患者均選用美國(guó)BD公司的PICC單腔導(dǎo)管（5Fr）。

1.2 典型病例介紹

例1：患者男性，76歲，左肺癌根治術(shù)后入院，2010年1月28日行貴要靜脈PICC穿刺術(shù)，術(shù)程順利，輸液順暢，患者無(wú)不適主訴，X檢查管端位置正常。2月27日出現(xiàn)穿刺術(shù)側(cè)上肢發(fā)生腫脹，輸液仍順暢，經(jīng)過(guò)臨床積極處理，日間輸液時(shí)上肢腫脹，輸液完畢夜間消退，反復(fù)發(fā)作，B超顯示無(wú)靜脈血栓形成，查凝血正常。3月6日經(jīng)患者同意予以拔管，拔管后檢查導(dǎo)管無(wú)斷裂，裂縫。

例2：患者男性，86歲，左上肺癌入院，2010年10月30日行肘正中靜脈PICC穿刺術(shù)（5Fr導(dǎo)管）術(shù)程順利，輸液順暢，患者無(wú)不適主訴，X檢查管端位置正常。置管5d后出現(xiàn)穿刺側(cè)上肢腫脹，B超顯示無(wú)靜脈血栓形成，患者自感恐懼，在一定程度上影響患者正常生活，予以拔管。

例3：患者女性 ，52歲，右乳腺癌根治術(shù)后2010年11月30日入院，入院時(shí)左上肢帶入PICC管（BD公司單腔5Fr導(dǎo)管），術(shù)部正常，無(wú)滲血、滲液，鹽水沖管通暢，病歷記載在他院2010年11月20日行貴要靜脈PICC穿刺術(shù)，術(shù)程順利，輸液正常，患者無(wú)不適主訴。2010年12月3日置管側(cè)上肢出現(xiàn)腫脹，X檢查管端位置正常，B超顯示無(wú)靜脈血栓形成，查凝血正常，通過(guò)抬高上肢、熱敷、外用喜遼妥均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于4日拔除PICC管，拔管后檢查導(dǎo)管無(wú)斷裂、裂縫。

2 引起肢體腫脹原因分析

2.1 導(dǎo)管的型號(hào)與血管內(nèi)徑的大小，導(dǎo)管材質(zhì)的性質(zhì)與置管后與患者穿刺側(cè)肢體的活動(dòng)度，以及置管后血流變慢，異物刺激，均可致上肢腫脹[1]。

2.2 患者習(xí)慣長(zhǎng)期單側(cè)側(cè)臥，上肢長(zhǎng)時(shí)間受壓，導(dǎo)致靜脈回流受阻而引起腫脹。

2.3 由于緊張、導(dǎo)管刺激而發(fā)生反應(yīng)性血管痙攣、收縮，引起局部血運(yùn)循環(huán)障礙，出現(xiàn)局部水腫、疼痛。同時(shí)患者擔(dān)心導(dǎo)管脫而不敢進(jìn)行肢體活動(dòng)，導(dǎo)致局部血液回流障礙而出現(xiàn)肢體腫脹[2]。

2.4 護(hù)士操作時(shí)講究速度動(dòng)作粗暴，易造成血管內(nèi)膜的損傷而發(fā)生靜脈炎導(dǎo)致肢體水腫。

2.5 低蛋白血癥導(dǎo)致血管通透性增高，低蛋白致使患者機(jī)體極度虛弱，相對(duì)應(yīng)血管營(yíng)養(yǎng)也差，容易發(fā)生液體外滲[3]。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 穿刺前做好血管評(píng)估，根據(jù)血管條件選擇適宜的導(dǎo)管，另需注意老年患者血管彈性差，血管壁增厚，外觀血管粗大，實(shí)際管腔小，誤導(dǎo)導(dǎo)管大小的選擇。應(yīng)根據(jù)患者的年齡，上肢活動(dòng)受限程度選擇相應(yīng)材質(zhì)、硬度適宜的導(dǎo)管，減少肢體活動(dòng)時(shí)對(duì)傷口及血管的刺激。置管前用肝素鈉鹽水浸泡濕潤(rùn)導(dǎo)管，可具有潤(rùn)滑和抗凝作用，減少置管時(shí)對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，降低血栓形成概率。

3.2 置管前注意出血傾向，檢查患者血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，防止血液高凝狀態(tài)置管[4]。

3.3 掌握穿刺技巧，正確擺放置管體位，穿刺動(dòng)作要輕柔準(zhǔn)確，送管時(shí)用力不要過(guò)猛，速度要適宜，最佳送管速度是每次0.3～0.6cm，遇阻力時(shí)，不可強(qiáng)行置管，可向?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水或者邊推邊送管，以免損傷血管和靜脈瓣[5]。

3.4 穿刺點(diǎn)應(yīng)避免肘窩處，最佳穿刺點(diǎn)為肘窩下2橫指，穿刺后24h患者應(yīng)減少肢體活動(dòng)，更不可屈肘，以利傷口愈合，24h后鼓勵(lì)患者可抬高手術(shù)側(cè)上肢做握拳松拳運(yùn)動(dòng)，穿刺點(diǎn)上10cm濕熱敷避免上肢腫脹。囑患者減少手術(shù)側(cè)側(cè)臥以免上肢受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起靜脈回流受阻而引起肢體腫脹[3]。

3.5 加強(qiáng)健康指導(dǎo)，患者帶管出院后，要按照帶管手冊(cè)要求定期到醫(yī)院對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，上肢避免劇烈活動(dòng)，如游泳、引體向上、過(guò)度伸屈，且避免提重物、抱小孩等導(dǎo)致導(dǎo)管易位、堵塞、血栓形成致肢體腫脹。

4 總 結(jié)

PICC術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)已在臨床得到廣泛的推廣，受到患者與醫(yī)護(hù)人員的青睞，但作為一種侵襲性操作及導(dǎo)管在血管內(nèi)的異物特性，在其應(yīng)用過(guò)程中不可避免的會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥，通過(guò)3例PICC出現(xiàn)肢體腫脹的護(hù)理觀察，我們認(rèn)為嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選擇血管和導(dǎo)管，規(guī)范操作規(guī)程，熟練操作技巧，對(duì)患者進(jìn)行有效的健康指導(dǎo)及各項(xiàng)評(píng)估工作，做到早期預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，可有效避免和減少肢體腫脹的發(fā)生。

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[4]劉敏,胡海燕,郭亞麗,等.1例結(jié)腸癌病人PICC導(dǎo)致左頸外靜脈血栓的原因分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2009,29(3):610-611

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