家庭健康檔案的建立和管理

陳海巖

（吉林省白城市洮北區(qū)東風(fēng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院·新立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，吉林 白城 137000）

家庭與居民健康息息相關(guān)，全科醫(yī)生在個體患者照顧中必須收集其家庭材料，必須記錄和考慮患者家庭的背景資料，建立家庭健康檔案。家庭健康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所必需的居民健康檔案的重要組成部分之一，內(nèi)容包括家庭的基本資料、家系圖、家庭評估資料、家庭主要問題目錄、問題描述和家庭各成員的健康記錄，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以家庭為單位的照顧的全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)特色。家庭健康檔案的有效利用，是全科醫(yī)生開展以家庭為單位的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育和健康教育等服務(wù)工作的重要依據(jù)。為此，筆者參考相關(guān)文獻(xiàn)[1-3]，闡述建立和管理家庭健康檔案的相關(guān)知識，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展提供可靠依據(jù)。

1 建立家庭健康檔案的具體內(nèi)容

1.1 家庭基本資料

家庭健康檔案通常放在家庭檔案的前面，內(nèi)容主要包括戶主姓名、家庭住址、聯(lián)系電話、居住面積、飲用水來源、采光情況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況和各家庭成員的基本資料（姓名、性別、年齡、職業(yè)、教育程度、宗教信仰、主要健康問題等），一般以表格形式表示。

1.2 家系圖

家系圖即家族譜，是一種歷史性的、真實的和結(jié)構(gòu)性的家族樹狀圖譜，用來表示家庭結(jié)構(gòu)、家庭成員之間的關(guān)系、家庭健康史、家庭重要事件、家庭成員的疾病間有無遺傳的聯(lián)系等，它可以十分簡練地記錄家庭的綜合資料。通過家系圖可以使全科醫(yī)生迅速把握家庭成員的健康狀況和家庭生活周期等家族基本材料，有利于維護(hù)家庭內(nèi)所有成員的健康。因為家系圖的相對客觀性，綜合性強，簡單明了，是了解家庭客觀資料的最佳工具，一般被作為家庭的重要資料存在于家庭檔案之中。

繪制的家系圖一般由三代人組成。其中，長輩在上，晚輩在下；同輩中，長者在左，幼者在右；夫妻中，男在左，女在右。繪制時，可以從最年輕的一代開始向上追溯，也可以從中間開始上下展開，一般是從家庭中首次就診的患者這一代開始，向上下延伸。在代表每一個人的符號旁邊，可再標(biāo)上其年齡、出生或死亡日期、重大生活事件及其發(fā)生的時間、遺傳病、慢性病等資料。從家系圖一般可獲得如下資料：家庭人數(shù)、家庭的外部結(jié)構(gòu)類型、家庭生活周期、家庭關(guān)系、居住情況、遺傳病的發(fā)生情況、家庭成員的基本資料。繪制家系圖可以一次完成，也可以在照顧患者的過程中逐漸完成。家系圖一般可在10～15min內(nèi)完成，其內(nèi)容可不斷積累、修改，在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中有較高的使用價值。

1.3 家庭評估資料

家庭評估資料包括家庭的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和外部結(jié)構(gòu)、家庭生活周期、家庭功能、家庭內(nèi)外資源、家庭壓力、家庭危機(jī)等。目前，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)廣泛使用的家庭評估方法和工具包括：家系圖、家庭圈、家庭關(guān)懷度指數(shù)等。

家庭圈反映的是就診者主觀上對家庭關(guān)系的感性認(rèn)識、情感傾向、家庭成員之間關(guān)系的親密程度以及與社會網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系。這種主觀看法一般只代表就診者當(dāng)前的認(rèn)識，會隨著時間的推移而不斷地發(fā)生變化，尤其是在家庭生活周期的轉(zhuǎn)變階段或家庭成員出現(xiàn)嚴(yán)重疾病時，因此，需要不斷進(jìn)行修正。就診者畫完家庭圈后，應(yīng)該讓其解釋圖的含義，了解患者的的情感反應(yīng)和可能存在的與家庭有關(guān)的心理和社會問題，使全科醫(yī)生了解其家庭情況。必要時，全科醫(yī)生還應(yīng)比較同一家庭不同成員的家庭圈，并與患者及其家庭成員一起分析，發(fā)現(xiàn)成員之間缺少溝通的方面或彼此之間的不同期望，并使之努力修正角色，不斷改善家庭功能。因此，家庭圈可作為功能障礙家庭的出發(fā)點。

家庭關(guān)懷度指數(shù)量表是一種檢測家庭功能的問卷，可以反映家庭成員對家庭功能的主觀滿意度，這種方法簡單易行，可在5min內(nèi)完成，一般用于全科醫(yī)療門診的家庭功能篩檢。由于其問題數(shù)量較少，評分容易實現(xiàn)，因此，可以粗略、快速地評價家庭功能，比較適宜社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)使用。該量表共分2部分：一是APGAR問卷，是對家庭適應(yīng)度（A）、合作度（P）、成熟度（G）、情感度（A）和親密度（R）等5項家庭功能的整體滿意度的測量，通過此問卷，可以了解粗略地家庭功能障礙的基本原因，即哪一方面的家庭功能出現(xiàn)了問題；二是了解接受測量者與家庭成員的的個別關(guān)系。家庭關(guān)懷度指數(shù)量表可以幫助全科醫(yī)生了解患者可能得到的家庭照顧或支持的程度，但有時不能完全反映家庭功能的實際情況。

1.4 家庭主要問題目錄及其描述

家庭主要問題目錄及其描述主要記錄家庭生活周期各階段存在的或發(fā)生的重大生活壓力事件和對家庭功能的評價結(jié)果。對家庭問題的診斷必須征得患者的知情同意，對家庭問題的記錄，可以參考基層醫(yī)療國際分類（ICPC）中對社會問題的分類。對家庭問題的具體描述，可以依次編號，以問題/患者為導(dǎo)向的記錄方式（POMR）中的SOAP方式加以描述。其中，S代表患者的主觀治療，O代表客觀資料，A代表隊健康問題的評估，P代表對問題的處理計劃。

1.5 家庭健康指導(dǎo)計劃

匯總以上各項家庭健康檔案收集得到的信息，分析家庭存在的主要健康問題，提出綜合而具體的家庭健康干預(yù)與指導(dǎo)計劃，包括解決問題的方案、措施和建議等。

1.6 家庭成員的健康記錄

在家庭健康檔案中，每一名家庭成員應(yīng)有一份自己的健康資料記錄，主要內(nèi)容同個人健康檔案。

2 家庭健康檔案的建立

家庭健康檔案有2種建立方式：一是為每一戶建立一本家庭健康檔案；二是結(jié)合全科醫(yī)療實踐活動逐步把相應(yīng)的家庭資料納入到個人健康檔案。

家庭健康檔案要求在設(shè)計好的健康檔案記錄紙上適當(dāng)、準(zhǔn)確、真實的資料；要求記錄的字跡清楚、問題描述完整、精確和真實，符合邏輯性；資料的記錄要保持動態(tài)連續(xù)性，檔案中的各類項目建立后，必須能夠被醫(yī)務(wù)工作者讀懂，必須提高其利用率。

3 家庭健康檔案的管理

家庭健康檔案與個人健康檔案一樣，應(yīng)該保存于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)，由專人保管，每次使用后都應(yīng)歸回原位。健康檔案所記錄的內(nèi)容可能涉及患者及其家庭的隱私，所以，必須強調(diào)檔案資料管理的可靠性。為了妥善保管健康檔案，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必須設(shè)立專門的檔案柜，編制家庭健康檔案號碼，并使家庭內(nèi)所有成員的個人健康檔案放在一起，以方便查閱和利用。應(yīng)該編制個人和家庭健康檔案檢索工具，并形成電子文檔，以便于以最快的速度查找檔案資料，維護(hù)患者及其家庭的健康。同時，家庭及其個人健康檔案應(yīng)實行電子化，實現(xiàn)資源共享，以便于該家庭由于搬遷等原因，其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接可以看到其健康檔案。健康檔案的保存應(yīng)與一般的檔案資料區(qū)分開來，但可借鑒其檢索工具建立方法和手段。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生部制定的《健康檔案基本構(gòu)架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，按照國家衛(wèi)生信息化建設(shè)“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)”的基本原則，使用統(tǒng)一的電子健康檔案記錄標(biāo)準(zhǔn)，以發(fā)揮健康檔案的作用。

[1] 吳春容.全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.

[2] 梁萬年,郭愛民.全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[3] 顧湲.全科醫(yī)學(xué)概論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.