玻璃體切割術(shù)經(jīng)前房取核治療晶狀體核全脫位的臨床觀察

楊菊珊 劉鴻飛

（河南焦作焦煤集團中央醫(yī)院眼科，河南 焦作 454000）

晶狀體核脫入玻璃體腔是白內(nèi)障手術(shù)中的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，容易導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼、葡萄膜炎、角膜混濁、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重者可造成失明。近年來出現(xiàn)了“吊頂燈”，可提供持續(xù)的眼內(nèi)照明，使術(shù)中雙手操作更加方便，但是需要額外購置設(shè)備，并非各個醫(yī)院都能采用。為探討傳統(tǒng)玻璃體切割術(shù)治療白內(nèi)障手術(shù)中晶狀體核脫位的優(yōu)越性，我們采用術(shù)中將晶狀體核從前房取出，無須使用“吊頂燈”，經(jīng)治療2例晶狀體核脫位，取得良好效果，現(xiàn)報告如下，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 病例報告

例1：患者男性，年齡78歲。右眼白內(nèi)障。術(shù)前視力，手動/眼前，晶狀體核硬度5級。行小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，旋轉(zhuǎn)晶狀體核時后囊膜破裂，晶狀體核完全脫入玻璃體。當(dāng)天晚上眼壓升高達55mmHg，出現(xiàn)眼痛頭痛惡心嘔吐等急性青光眼癥狀。第二天急診璃體切除手術(shù)。術(shù)中首先水密縫合白內(nèi)障切口，前房注入黏彈劑恢復(fù)眼內(nèi)壓，然后做玻璃體切割術(shù)常規(guī)三通道切口。切除大部分玻璃體，注入少量重水，以蓋住黃斑部為準(zhǔn)，切除晶狀體白色皮質(zhì)，充分游離晶狀體核，術(shù)中見晶狀體為黑色類球形。然后拆除白內(nèi)障切口縫線，前房注入甲基纖維素保護角膜內(nèi)皮。術(shù)者用鞏膜穿刺刀刺入晶狀體核，此時晶狀體核應(yīng)大部分浮于重水之上，將核小心送入前房。助手用圈匙娩出或者拖出晶狀體核，縫合隧道切口。完成剩余玻璃體切割，檢查視網(wǎng)膜無異常，結(jié)束手術(shù)。

例2：患者女性，年齡58歲。右眼白內(nèi)障。術(shù)前視力，眼前指數(shù)，晶狀體核硬度4級，虹膜下方部分缺損。超聲乳化手術(shù)過程中后囊破裂，約3/4晶狀體核脫入玻璃體腔，即刻行玻璃體切割手術(shù)。常規(guī)做玻璃體切割三通道鞏膜穿刺口，切除大部分玻璃體，術(shù)中見殘余晶狀體核位于后極部視網(wǎng)膜前，下方脈絡(luò)膜扇形缺損，累及黃斑中下方。注入少量重水，以覆蓋住于黃斑部為準(zhǔn)，切除白色晶狀體皮質(zhì)，充分游離出晶狀體核。用鞏膜釘塞住玻璃體切割口和道光纖維口，角膜緣常規(guī)做白內(nèi)障囊外摘除術(shù)鞏膜隧道式小切口，前房注入甲基纖維素以保護角膜內(nèi)皮，然后取出鞏膜釘，插入導(dǎo)光光纖，用鞏膜穿刺刀刺入晶狀體殘核，此時晶狀體應(yīng)浮于重水之上且類球面向下，防止晶狀體殘核的棱角刺傷視網(wǎng)膜。用穿刺刀將殘核直接送入前房，助手用圈匙娩出或者拖出晶狀體殘核，縫合隧道切口。完成剩余玻璃體切割，檢查視網(wǎng)膜無異常，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

2例患者術(shù)后早期角膜無明顯水腫，眼壓正常，眼底視網(wǎng)膜情況良好，手術(shù)中沒有視網(wǎng)膜出血及視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6個月，2例患者最佳矯正視力好于0.6，無視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離及其他并發(fā)癥。

3 討 論

白內(nèi)障手術(shù)過程中發(fā)生的晶狀體脫位是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，根據(jù)是否含有晶狀體核可分為核性晶狀體脫位和非核性晶狀體脫位，其中核性脫位所產(chǎn)生的損傷要明顯嚴(yán)重于非核性脫位。晶狀體核脫入玻璃體腔，可導(dǎo)致葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼、玻璃體渾濁、視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫、角膜混濁等并發(fā)癥，重者可出現(xiàn)眼球萎縮，嚴(yán)重危害患者的視功能，原則上應(yīng)當(dāng)及時取出，以免造成不可逆的視力損傷[2,3]。白內(nèi)障手術(shù)中出現(xiàn)后囊破裂晶狀體脫位時，可首先嘗試用圈匙取出，但如果位置靠后取出困難，則應(yīng)改行玻璃體切割術(shù)，不應(yīng)過度操作，否則會導(dǎo)致脈絡(luò)膜大出血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。脫入玻璃體腔的晶狀體可睫狀體切除；核較硬者可以應(yīng)用超聲粉碎吸除，或者以器械或過氟化碳液體（重水）將晶狀體浮至瞳孔區(qū)而從角鞏膜緣切口取出[1]。但是這在實際如操作中有一定困難，由于灌注頭的位置決定了重水的液面高度，使晶狀體核很難浮到前房，后節(jié)超聲粉碎要有專用設(shè)備，重水浮至瞳孔區(qū)而后再取要大量重水，常要一到兩支，由于重水的表面張力大而把脫位的晶狀體核漂到虹膜后面，這時取出會有較多并發(fā)癥，容易損傷虹膜和角膜內(nèi)皮。近年來出現(xiàn)了“吊頂燈”，可提供持續(xù)的眼內(nèi)照明，使術(shù)中雙手操作更加方便。但是需要額外購置設(shè)備，并非各個醫(yī)院都能采用。我們這兩例僅用少量重水保護黃斑部，先把白色的皮質(zhì)殼切除，再用鞏膜穿刺刀刺入晶狀體核內(nèi)，此時重水的浮力作為對抗力，鋒利的穿刺刀很容易進入晶狀體核內(nèi)。將核送入前房時對術(shù)者和助手的要求較高，兩人必須配合默契，否則手術(shù)難度較大。經(jīng)前房取核過程和白內(nèi)障手術(shù)一樣，取出晶狀體核時要前房內(nèi)注入足夠的黏彈劑，輕柔操作，保護角膜內(nèi)皮。術(shù)后注意觀察眼壓、眼底、角膜及矯正視力。非常適合醫(yī)療設(shè)備和經(jīng)濟條件有限的地方開展手術(shù)。

白內(nèi)障手術(shù)過程中，晶狀體核脫入玻璃體腔是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是容易引起醫(yī)療糾紛的原因之一，需要及時恰當(dāng)?shù)?、?jīng)濟的、術(shù)后效果較好的處理。我們所用的這種手術(shù)方法不但節(jié)約手術(shù)成本，而且比單純用玻璃體切割頭切吸晶狀體核快且安全，有推廣應(yīng)用的價值。

[1] 葛堅.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:230.

[2] Moisseiev E,Kinori M,Glovinsky Y,et al.Retained lens fragments:nucleus fragments are associated with worse prognosis than cortex or epinucleus fragments[J].Eur J Ophthalmol,2011,21(2):24-28.

[3] Soliman Mahdy M,Eid MZ,Shalaby KA,et al.Intravitreal phacoemulsification with pars plana vitrectomy for management of posteriorly dislocated nucleus or lens fragments[J].Eur J Ophthalmol,2010,20(1):115-119.

[4] Y ang CS,Lee FL,Hsu WM,et al.Management of retained intravitreal lens fragments after phacoemulsification surgery[J].Ophthalmologica,2002,216(3):192-197.