嚴(yán)重胸外傷救治的臨床體會(huì)

牟樹(shù)豐

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

嚴(yán)重胸外傷常伴有呼吸和循環(huán)功能障礙，且多伴有復(fù)合傷，病情重，容易漏診和延誤診治。因其損傷部位的特殊性，易導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能發(fā)生明顯紊亂，故而表現(xiàn)傷情變化快，病死率高。因此，急診急救對(duì)改變患者病情、促進(jìn)患者康復(fù)有著突出的意義。救治工作應(yīng)以檢查、診斷、治療齊頭并進(jìn)為原則，詳細(xì)全面的物理檢查和簡(jiǎn)捷易行的X線檢查為救治過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，合理應(yīng)用胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)這一特殊治療手段，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)傷情變化等均是搶救成功的關(guān)鍵。吉林省白城市醫(yī)院近年來(lái)共收治37例嚴(yán)重胸外傷患者，獲得較好的效果?，F(xiàn)將臨床救治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例嚴(yán)重胸外傷患者中，男性26例，女性11例。病因?yàn)檐嚨?5例，墜落傷8例，擠壓傷7例，銳器傷7例。分類：開(kāi)放性胸外傷7例，閉合性胸外傷30例，其中合并血胸18例，氣胸23例，多發(fā)肋骨骨折4例，肺挫裂傷5例，心臟破裂2例，胸腹聯(lián)合傷3例，休克6例。

1.2 救治方法

救治工作應(yīng)以檢查、診斷、治療齊頭并進(jìn)為原則，詳細(xì)全面的物理檢查和簡(jiǎn)捷易行的X線檢查為救治過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，合理應(yīng)用胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)這一特殊治療手段，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)傷情變化。其中，行胸腔閉式引流術(shù)21例，剖胸探查術(shù)6例。

2 結(jié) 果

痊愈33例，死亡4例。

3 討 論

嚴(yán)重胸部外傷的臨床反應(yīng)時(shí)間是非常重要的，時(shí)間就是生命，早診斷早治療是使病員轉(zhuǎn)危為安的關(guān)鍵，穿透性胸外傷因素單一，診斷相對(duì)容易，但傷道初血多較嚴(yán)重，傷后早期即出現(xiàn)血?dú)庑丶笆а孕菘恕８鶕?jù)受傷部位，致傷物的特點(diǎn)，沿傷道仔細(xì)檢查，注意可能傷及的組織和器官，鈍性胸外傷由于受傷機(jī)制較復(fù)雜，常合并顱腦、腹腔、脊柱、四肢等部位的嚴(yán)重多發(fā)傷，診斷較困難，容易出現(xiàn)誤診、漏診。在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)根據(jù)傷情行相應(yīng)檢查，如頭顱CT，腹部B超、X線胸片，以期盡早明確診斷。但并不是所有病例一開(kāi)始都能明確診斷，要嚴(yán)格掌握開(kāi)胸探查指征。在胸外傷合并其他部位損傷時(shí)，特別是腹腔臟器損傷時(shí)，注意避免誤診、漏診，在處理上分清主次。筆者在診治過(guò)程中，有以下幾點(diǎn)體會(huì)：

3.1 胸部外傷的救治應(yīng)以檢查、診斷，治療三者齊頭并進(jìn)為原則

嚴(yán)重的胸外傷因其損傷部位的特殊性，傷情變化快，因此不同于外科治療中檢查、診斷、治療三部曲，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒于檢查、診斷、治療同時(shí)進(jìn)行。針對(duì)下列情況，則應(yīng)首先搶救：①急性呼吸道梗阻：由于大量血塊、痰液等堵塞氣道，不及時(shí)清除這些異物，保證氣道通暢，其它任何搶救措施都無(wú)濟(jì)于事，緊急情況下氣管插管比氣管切開(kāi)更能贏得搶救時(shí)機(jī)。②嚴(yán)重低血容量休克：常由于心臟或較大血管損傷引起。當(dāng)失血量大于循環(huán)血容量的40%以上，如不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)止血或迅速補(bǔ)充血容量，傷情將發(fā)展至不可逆階段。③急性心臟壓塞或心臟破裂：盡量減少此類患者不必要的搬動(dòng)和避免不必要的檢查，一旦診斷成立應(yīng)迅速行心包穿刺減壓及急救。④胸膜肺休克：由于胸部外傷劇痛和胸腔開(kāi)放刺激胸壁神經(jīng)和自主神經(jīng)，反射性引起心輸出量減少，若同時(shí)合并胸腔出血，則加劇休克，應(yīng)將開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]式性氣胸，建立輸'液通道，恢復(fù)有效循環(huán)，加強(qiáng)心肌收縮力藥物的應(yīng)用，提高心排血量，同時(shí)給予吸氧，鎮(zhèn)靜、止痛。⑤急性張力性氣胸或血?dú)庑兀簯?yīng)緊急行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)，避免胸內(nèi)壓急劇升高，嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致心跳驟停。因此，胸外傷的救治應(yīng)首先處理上述等情況，待呼吸循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定后，再行檢查和診斷，最后選擇正確的治療方案。否則，過(guò)多的檢查會(huì)使患者喪失搶救機(jī)會(huì)。

3.2 全面的物理檢查結(jié)合簡(jiǎn)捷易行的X線檢查是救治的重要環(huán)節(jié)

雖然嚴(yán)重的胸外傷病情復(fù)雜而兇險(xiǎn)，但多數(shù)患者具有明確的外傷史，明顯的胸部傷口或傷道，結(jié)合臨床癥狀、體征和簡(jiǎn)捷的X線檢查，大多可明確診斷.物理檢查應(yīng)包括對(duì)休克、呼吸困難、血胸、氣胸，血?dú)庑?、咯血、咯血痰、心臟壓塞及皮下氣腫、浮動(dòng)胸壁、胸璧傷口等內(nèi)容的檢查，結(jié)合胸部X線檢查，即可對(duì)肋骨骨折，血/氣胸、肺挫傷等作出明確診斷。避免因過(guò)分依賴輔助檢查而貽誤診斷時(shí)間，減少了救治過(guò)程中的盲目性，為合理進(jìn)行胸外傷救治提供了依據(jù)，同時(shí)亦避免遺漏其它部位的損傷。

3.3 胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)是救治過(guò)程中的重要手段之一

胸外傷大多為肋骨骨折合并血/氣胸，對(duì)于病情較重不宜行過(guò)多檢查而又可疑血/氣胸患者，可行診斷性胸腔穿刺術(shù)，達(dá)到診斷和治療的雙重效果，特別是對(duì)急性張力性氣胸可起到迅速緩解病情、改善癥狀的作用。而對(duì)于診斷明確的血/氣胸患者，胸腔閉式引流術(shù)則可達(dá)到下列目的：①可排除胸腔積氣、積血，防止胸腔感染或形成凝固性血胸；②促使肺復(fù)張，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；③肺復(fù)張對(duì)胸壁出血起壓迫作用，達(dá)到止血自的；④動(dòng)態(tài)了解胸腔內(nèi)出血速度和出血量，估計(jì)出血量，為救治患者和剖胸探查手術(shù)提供依據(jù)。

因此，在合并血/氣胸的胸外傷救治過(guò)程中，胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)具有特殊的意義。

3.4 嚴(yán)重胸外傷的傷情監(jiān)測(cè)

胸外傷的傷情可能繼續(xù)發(fā)展，使看來(lái)貌似輕者突然惡化，因此，對(duì)傷情需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)的內(nèi)容包括呼吸、脈搏、血壓、心音、呼吸音，中心靜脈壓、尿量、末梢循環(huán)等。對(duì)呼吸窘迫者，需做血?dú)夥治觯灰捎行呐K挫傷或心律紊亂者，應(yīng)行持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)。嚴(yán)重胸外傷均伴有不同程度時(shí)呼吸功能不全者，血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)是診斷呼吸功能不全程度的客觀指標(biāo)。對(duì)于伴有明顯呼吸困難、中央型紫紺、呼吸頻率超過(guò)35次/min、PaO2低于7.99kPa、PaCO2高于6.66kPa的患者，均提示需要機(jī)械通氣。

如果監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)：①胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血；②持續(xù)性氣胸行胸腔閉式引流術(shù)后不易緩解，考慮有較大氣管損傷或較大肺裂傷；③心臟或大血管損傷；④胸內(nèi)異物或胸腔大量血塊殘留；⑤創(chuàng)傷后胸壁廣泛軟化，嚴(yán)重影響呼吸、循環(huán)功能；⑥胸腹聯(lián)合傷，此時(shí)均應(yīng)立即行剖胸探查術(shù)。一般胸外傷需行剖胸探查術(shù)者占10%～15%[1]。

[1] 黃孝邁.手術(shù)學(xué)全集(胸外科卷)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:122-123.