實(shí)時(shí)三維超聲診斷產(chǎn)前胎兒畸形的價(jià)值

張玉軍 何立國(guó) 郭亞莉

（山東省濰坊市心臟病醫(yī)院特檢科，山東 濰坊 261200）

實(shí)時(shí)三維超聲成像技術(shù)是實(shí)時(shí)采集和同步顯示三維立體圖像，將人們通過(guò)綜合思考出的臟器的立體形態(tài)和活動(dòng)情況非常直觀的展示出來(lái)[1]，是超聲技術(shù)的一個(gè)重大突破。本文通過(guò)實(shí)時(shí)三維超聲成像技術(shù)對(duì)4922例孕婦進(jìn)行觀察，對(duì)胎兒畸形圖像立體顯示，并與孕婦及家屬進(jìn)行講解及溝通，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2006年10月至2010年2月在我院進(jìn)行實(shí)時(shí)三維超聲產(chǎn)前診斷的孕婦3622例，孕婦年齡20～45歲，平均（26.5±7.1）歲。其中早孕615例，中孕2123例，晚孕1184例。

1.2 儀器與方法

采用GE Voluson730Pro型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5MHz，在檢查室中檢查床的床腳側(cè)墻壁上懸掛壁掛式彩電，并于彩色多普勒超聲診斷儀的視頻相連，孕婦及家屬在檢查過(guò)程中可以與超聲醫(yī)生同時(shí)直觀的觀察超聲圖像。先用二維超聲參照李勝利[2]的產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范進(jìn)行檢查，然后用實(shí)時(shí)三維超聲進(jìn)行檢查，采用表面成像法觀察顏面及肢體結(jié)構(gòu)，同時(shí)向孕婦及家屬講解所看見(jiàn)的圖像，對(duì)顯示不清的部位可以讓孕婦活動(dòng)半小時(shí)后再檢查，并與孕婦及家屬進(jìn)行溝通，對(duì)顯示清晰的圖像存圖，應(yīng)家屬要求可以刻錄光盤。對(duì)疑似畸形的胎兒跟蹤隨訪直到出生；最后對(duì)明確畸形診斷的胎兒，引產(chǎn)后進(jìn)行驗(yàn)證，必要時(shí)進(jìn)行尸解，對(duì)骨骼畸形的胎兒做X線檢查。

2 結(jié) 果

共檢出胎兒唇腭裂3例、脊柱裂2例、無(wú)腦兒2例、足內(nèi)翻1例、并指畸形1例、先天性肛門閉鎖1例、內(nèi)臟外翻1例、先天性心內(nèi)膜墊缺損1例、骶尾部畸胎瘤1例，頸部水囊狀淋巴管瘤1例、先天性多囊腎合并單臍動(dòng)脈1例，臍膨出合并心臟畸形1例，漏診腹裂畸形、并指畸形、小耳畸形各1例，均經(jīng)引產(chǎn)后或生產(chǎn)后證實(shí)。其中漏診病例均為晚孕時(shí)首次到我院超聲檢查漏診，漏診病例的孕婦及家屬對(duì)超聲診斷表示理解。

3 結(jié) 論

實(shí)時(shí)三維超聲成像技術(shù)是將實(shí)時(shí)采集到的動(dòng)態(tài)二維圖像通過(guò)計(jì)算機(jī)的一系列處理，同步顯示動(dòng)態(tài)三維立體圖像的過(guò)程，實(shí)時(shí)三維超聲有時(shí)也被稱為四維超聲，其圖像直觀、逼真、立體感強(qiáng)、易辨認(rèn)。能清晰顯示出胎兒的面部結(jié)構(gòu)，胎兒表面輪廓，準(zhǔn)父母能在產(chǎn)前親眼看見(jiàn)胎兒在體內(nèi)帶有表情的面容及胎兒軀體的運(yùn)動(dòng)狀況。如張口、伸舌、吮指、打哈欠、微笑、伸懶腰、伸胳膊蹬腿等。通過(guò)超聲醫(yī)師的講解，孕婦及家屬更加了解超聲圖像診斷的優(yōu)勢(shì)和不足，更加理解超聲診斷的意義，使超聲檢查不再醫(yī)生的專利，極大地拉近了醫(yī)患之間的距離，明顯提高了孕婦就診時(shí)心理滿意程度和親子感情。

三維超聲具有多種成像模式，在一定程度上彌補(bǔ)了二維超聲的不足，常規(guī)的二維超聲僅能顯示胎兒某層切面的圖像，不能顯示某一結(jié)構(gòu)整體表面形態(tài)，三維超聲圖像具有明顯的優(yōu)勢(shì)。尤其是四肢、顏面的表面成像，圖像整體顯示、直觀，信息量豐富，任意角度通過(guò)三個(gè)面的旋轉(zhuǎn)均可多角度觀察到感興趣區(qū)域，對(duì)胎兒畸形如唇裂、先天愚型的特殊面容、足內(nèi)翻等的判斷直觀可靠，一目了然?？梢栽鰪?qiáng)操作者信心，對(duì)減少畸形胎兒出生率提供了有力診斷手段，明顯提高了產(chǎn)前診斷率和準(zhǔn)確率。

進(jìn)行實(shí)時(shí)三維超聲檢查時(shí)，獲得滿意的圖像是提高超聲診斷的基礎(chǔ)。首先，檢查時(shí)機(jī)比較重要，孕20周時(shí)羊水比較充分，有利胎兒的內(nèi)臟結(jié)構(gòu)顯示[3]，在孕12～28周超聲檢查對(duì)早期檢出先天性胎兒畸形至關(guān)重要，筆者主張各類胎兒畸形應(yīng)在18～24孕周前做出診斷，最晚也不宜超過(guò)28孕周。本文中漏診病例均是在晚孕時(shí)首次到我院進(jìn)行產(chǎn)前檢查時(shí)漏診。其次進(jìn)行超聲檢查時(shí)遵循一定的檢查順序是非常重要[4]，先用二維超聲對(duì)胎兒從頭顱、脊柱、顏面、頸項(xiàng)、胸腔、心臟、胃、肝、膽、雙腎、膀胱、四肢、羊水、胎盤有順序地逐步排查，尤其是對(duì)于胎兒肢體的觀察，應(yīng)用連續(xù)追蹤法由近心端到遠(yuǎn)心端仔細(xì)掃查，并多角度、多切面地進(jìn)行掃查。有必要時(shí)通過(guò)彩色多普勒檢測(cè)某些臍血管、大腦中動(dòng)脈等血管的血流動(dòng)力學(xué)變化，然后應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲顯像進(jìn)行掃查，常規(guī)顯示顏面，四肢及軀體等部位，同時(shí)向孕婦及家屬講解所看見(jiàn)的圖像。三維超聲圖像顯示有一定的技巧：選擇合適預(yù)置條件及取樣框的大小、寬窄，前取樣線距胎兒表面的距離，X、Y、Z三個(gè)平面的調(diào)整等，都明顯的制約著三維超聲圖像的質(zhì)量。如果超聲掃查時(shí)，當(dāng)胎兒處于正枕后位、頭入盆、胎兒肢體及臍帶靠近顏面部、羊水過(guò)少等情況下，可讓孕婦改變體位，先掃查別的區(qū)域，待胎兒體位轉(zhuǎn)動(dòng)后再掃查，或者讓孕婦起床活動(dòng)半小時(shí)后再?gòu)?fù)查等方法來(lái)提高顯示率?？傊?，掃查時(shí)應(yīng)認(rèn)真細(xì)致，熟悉各種檢查的手法和技巧，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，最大限度地降低漏診率、誤診率。

三維超聲作為一項(xiàng)新型的顯像技術(shù)，也有一定局限性，如三維超聲圖像的清晰度受到胎兒體位、臍帶干擾、羊水過(guò)少等因素的制約，尤其在晚孕時(shí)，孕婦的腹壁水腫或胎體過(guò)大也影響圖像質(zhì)量。如果條件設(shè)置不理想，還會(huì)出現(xiàn)各種偽像，形成假陽(yáng)性。目前我們認(rèn)為超聲診斷仍以二維超聲診斷比較全面，三維超聲診斷檢查圖像清晰，但觀察部位有限。過(guò)度宣傳，會(huì)給孕婦及家屬造成過(guò)多的幻想和期望。也給超聲醫(yī)師帶來(lái)更大的壓力。我院推廣的超聲檢查室內(nèi)墻壁懸掛超聲圖像視頻，讓超聲醫(yī)師和孕婦及家屬互動(dòng)診斷，她們對(duì)漏診病例 的漏診原因表示理解，極大地緩解了醫(yī)患矛盾。

綜上所述，三維超聲具有立體、直觀、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于孕婦產(chǎn)前篩查具有重要作用，結(jié)合對(duì)三維立體圖像的互動(dòng)講解，明顯提高孕婦心理滿意程度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 李治安.臨床超聲影像學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:880.

[2] 李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:312-336.

[3] 張縉熙.新編超聲診斷問(wèn)答[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000.

[4] 帥繼紅,謝桂清.三維超聲篩查胎兒畸形與面部成像的分析[J].中國(guó)婦幼保健,2007,22(7):961-962.