胃大部切除術(shù)后吻合口梗阻12例分析

樸春杰

（吉林省延邊中醫(yī)醫(yī)院，吉林 延邊 133000）

我院2001年1月至2010年12月共行348例胃大部分切除術(shù)，其中12例發(fā)生術(shù)后吻合口梗阻，發(fā)病率為3.45%，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例中，男8例，女4例；年齡28～72歲。十二指腸球部潰瘍8例，胃竇癌4例；均行畢II式胃大部切除術(shù)，結(jié)腸后胃空腸吻合8例，結(jié)腸前胃空腸吻合4例。11例經(jīng)保守治療癥狀緩解；1例經(jīng)保守治療后癥狀未能緩解而再次手術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)生時(shí)間在術(shù)后2～14d，主要表現(xiàn)為上腹部脹痛、惡心、嘔吐，1例嘔吐物不含膽汁，11例嘔吐物含膽汁，每次約在100～300mL，每天1～4次；3例患者上腹部可捫及囊性包塊，有震水音，嘔吐后上腹部包塊可消失；8例病人嘔吐后癥狀可暫時(shí)緩解。

因胃腸壁開(kāi)口過(guò)小或內(nèi)翻過(guò)多導(dǎo)致的吻合口梗阻，一般在手術(shù)后2～3d內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)吻合口通過(guò)障礙的癥狀，而且為持續(xù)性，不能自趨緩解；因縫合處胃腸壁炎性水腫與痙攣所致的吻合口梗阻，臨床癥狀多在手術(shù)后6～10d內(nèi)出現(xiàn)，而且多為暫時(shí)性的，一般胃腸減壓1～2周，均能解除；因吻合口周圍膿腫或炎性腫塊壓迫所致的吻合口梗阻，臨床癥狀亦在手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)，多不能自行緩解；橫結(jié)腸系膜裂口縮窄引起的梗阻、因胃十二指腸吻合張力過(guò)大而脊柱從后面的擠壓引起梗阻多不能自行緩解。

1.3 輔助檢查

12例均行X線胃腸鋇餐檢查，見(jiàn)吻合口呈環(huán)狀或漏斗狀，鋇劑通過(guò)時(shí)受阻。11例少量鋇劑可通過(guò)吻合口進(jìn)入輸出袢空腸，見(jiàn)僅少量鋇劑進(jìn)入輸入袢空腸，輸入袢空腸擴(kuò)張且排空延遲；1例因胃腸壁切口過(guò)小，未見(jiàn)鋇劑進(jìn)入輸出袢空腸。

2 治療及結(jié)果

2.1 治療

如梗阻的性質(zhì)一時(shí)不易確定，宜先采取非手術(shù)療法。包括禁飲食水、胃腸減壓、高滲鹽水洗胃、輸血補(bǔ)液、矯正水電解質(zhì)平衡失調(diào)、應(yīng)用抗生素、中藥針刺等治療。吻合口梗阻符合祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“中滿”、“痞滿”以及“脹滿”等類疾病。輕者，以消食導(dǎo)滯、降氣、止嘔為主，用保和丸、二陳湯、香砂六君子湯等；重者，以通里攻下為主，用大承氣湯加減。同時(shí)配合針刺，以足三里、中脘、梁門、內(nèi)關(guān)、脾俞、胃俞等穴位；也可以用奴夫卡因或新斯的明穴位注射。

若經(jīng)非手術(shù)治療2～3周后無(wú)效，鋇餐檢查不能通過(guò)，應(yīng)做手術(shù)。首先應(yīng)松解粘連，要考慮到輸入、輸出腸袢的問(wèn)題，可在殘留胃上另行切開(kāi)探查吻合口，如能通過(guò)一橫指，置入一粗橡皮管，橡皮管的一端應(yīng)置于輸出腸袢內(nèi)，另一端從胃壁切開(kāi)出引出體外，此處與腹膜固定一針，防止導(dǎo)管滑脫；若梗阻嚴(yán)重者，切除重新吻合。

2.2 結(jié)果

11例因縫合處胃腸壁炎性水腫與痙攣所致的吻合口梗阻，經(jīng)適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療后梗阻癥狀逐漸消失。1例因胃腸壁切口過(guò)小經(jīng)保守治療無(wú)效，梗阻嚴(yán)重，切除重新吻合。

3 討 論

3.1 原因

胃大部切除術(shù)后吻合口梗阻原因有：①胃腸壁切口過(guò)??；②縫合時(shí)胃腸壁翻入過(guò)多；③縫合處胃腸壁炎性水腫與痙攣；④吻合口血腫的壓迫；⑤極小的縫線瘺；⑥橫結(jié)腸系膜裂口縮窄、粘連；⑦大網(wǎng)膜缺血壞死，趨向性粘連；⑧腹腔的感染。

3.2 預(yù)防

胃大部切除術(shù)后施行胃殘端與空腸吻合時(shí)，開(kāi)口要夠大，內(nèi)翻的邊緣宜少，并行間斷縫合，也可將與其吻合的殘胃留得稍大些，使之吻合后略呈漏斗形，從而可以擴(kuò)大吻合口；吻合口張力較大時(shí)，切開(kāi)十二指腸的外側(cè)腹膜，必要時(shí)連同胰頭一起剝離至看到下腔靜脈為止；在吻合時(shí)止血要徹底，防止術(shù)后血腫；縫合要適宜，防止吻合口瘺和壞死；手術(shù)時(shí)要注意大網(wǎng)膜的血液循環(huán)，如發(fā)現(xiàn)血液供應(yīng)不佳時(shí)，應(yīng)予切除；糾正術(shù)前低血鉀，防止吻合口的水腫；注意無(wú)菌操作，防止吻合口和腹腔的感染[1-5]。

[1] 王向陽(yáng),張克難,馮安明,等.根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后胃癱危險(xiǎn)因數(shù)素的分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2010,19(10):1156-1158.

[2] 魏少斌,黃日新.胃大部切除術(shù)后早期出血的治療分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2009,12(4):29-148.

[3] 劉棟才,周建平,袁聯(lián)文,等.腹部非胃手術(shù)后功能性排空障礙的診斷與治療:附28例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2008,17(10):15-100.

[4] 楊更新,曾智勇,孫秀峰,等.胃手術(shù)后胃排空延遲12例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2006,12(9):22-716.

[5] (美)M·L·格利埃德曼著.外科手術(shù)技巧[M].3版.西安:世界圖書(shū)出版社,1998:46-64.