中藥熏蒸療法在痹證中的應用研究概述*

陳志煌 何丹丹 沈 鷹

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院（廣東廣州510010）

熏蒸療法又稱蒸汽療法、汽浴療法，是借助藥力和熱力通過皮膚而作用于機體的一種治療方法。中藥熏蒸療法是根據中醫(yī)辨證論治的原則，依據疾病治療的需要，選配一定的中藥組成熏蒸方劑，進行熏蒸、熏洗而達到治療效果，是中醫(yī)學最常用的傳統(tǒng)外治方法之一。熏蒸療法由于其使用方便、療效確切、安全無創(chuàng)，患者易于接受，至今仍在臨床上廣泛應用?，F將中藥熏蒸療法在痹證中的應用研究概述如下。

1 痹證的病因病機

關于痹證的病因病機，中國古代醫(yī)籍中就已對其作了詳細的記載。如《素問·痹證論》曰“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”，同時還指出“不與風寒濕氣合，故不為痹”?！吨T病源候論·風痹論》稱“痹者，風寒濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛，由人體虛，湊理開，故受風邪也”?！兜は姆ā诽岢隽恕帮L濕與痰飲流注經絡而痛”，豐富了痹病的病機理論?，F代中醫(yī)學者在此方面亦進行了大量探索。黃穎［1］認為邪侵是類風濕性關節(jié)炎發(fā)病的重要因素，風寒濕邪侵入經脈，致使關節(jié)凝滯、氣血運行不暢而成痹證，人體感受熱邪或風寒濕痹郁久化熱形成熱痹。邱伙新等［2］根據血液流變學理論，研究了風濕病痹證寒、風、濕病因的本質，提出“寒”是低溫應激的致病因素，“風”是紅細胞剛性增高的體質致病因素，“濕”是使血漿黏度升高的體液致病因素。寒、風、濕引發(fā)痹證，主要是介導血液黏度與血管阻力異常而形成的。張栓平［3］從瘀論治類風濕性關節(jié)炎，認為活血化瘀藥抑制血管增生的功能可抑制關節(jié)滑膜的增生和血管翳的形成，對阻止類風濕性關節(jié)炎滑膜炎癥的進展和骨質侵襲有重要作用；并認為痹證夾瘀的原因和外感風寒濕熱之邪以及臟腑虛損有關，瘀既是痹證原始的動因，又作為痹證的病理機制貫穿于整個疾病的過程。李永春［4］認為治痹應莫忘化痰，痰的產生原因為寒凝成痰、濕聚成痰、熱邪熬津成痰；痰邪所致痹證多有關節(jié)局部出現囊腫結節(jié)、關節(jié)腫大變形、肢體麻木沉重等癥狀。蔣熙等［5］在總結朱良春治痹經驗時，認為痹證的發(fā)生多與濕有關，濕邪既是致病因素，同時又是各種病邪的載體；濕邪或從寒化，或從熱化，到中晚期，多屬濕濁凝聚為痰，血脈瘀阻不通、痰瘀互結而致關節(jié)變形、疼痛僵硬、拘急不得屈伸等癥。

2 中藥熏蒸治療痹證的作用機制

普遍認為，中藥熏蒸療法的作用機制是藥力與熱力聯合發(fā)揮作用，熏蒸時由于溫熱刺激，藥氣、熱力直達病所，能促進局部和全身的血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，改善局部組織營養(yǎng)和全身機能，疏通經絡、行氣活血、消腫散瘀，減輕局部組織的緊張壓力，同時緩解皮膚、肌肉、肌腱及韌帶的緊張或強直，使關節(jié)及肢體活動靈活，功能早期恢復。劉耘等［6］的研究證實，中藥熏蒸可改善局部微循環(huán)、加強炎性物質分解吸收、促進炎性遞質排泄，有利于緩解關節(jié)局部癥狀，有祛風散寒、舒筋活絡的作用。羅宏［7］認為局部熏蒸療法所選藥物大多是散寒除濕祛風、活血通絡之劑，再加酒、醋作藥引，增強其粘附力、滲透力；而蒸氣使體表、血管擴張、肌肉韌帶松弛，藥物易滲入病所，從而發(fā)揮散寒除濕之功。李鳳海等［8］認為中藥熏蒸時熱力和中藥發(fā)揮協(xié)同作用，熱力可改善局部血液循環(huán)，增加供氧，促進局部組織的新陳代謝，有利于炎癥的消散和吸收；而所用中藥具有開泄腠理、溫經散寒、祛風除濕、活血通絡、補腎強筋之功，通過經絡通于體內，達于病患之處。蒙杏澤等［9］結合治療痹證的體會，認為熏蒸療法借助溫熱、機械和藥物的作用，對機體發(fā)揮療效，在選用藥物時，主要選用辛香走竄之品，借其性能以達到通絡止痛之目的。

3 中藥熏蒸在痹證中應用的歷史沿革

從戰(zhàn)國到秦漢，中藥熏蒸療法開始了在痹證中的運用，如《黃帝內經》提出“其有邪者，漬形以為汗”、“除其邪則亂氣不生”，又指出“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。此中“漬形”即是熏蒸治療，通過熏蒸發(fā)汗達到治療痹證的目的，為熏蒸治療痹證開辟了先河。西漢《史記·扁鵲倉公列傳》載有齊國名醫(yī)淳于意治療齊北王約侍者韓女腰背痛“竄以藥，旋下，病已”的案例，此文“竄”有人認為即指藥物熏洗療法，這是中藥熏蒸療法治療痹證的最早病案記載。東漢時代醫(yī)圣張仲景在其《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》篇中用礬石湯治“腳氣沖心”，是最早有成方可考究的通過熏蒸治療痹證的記載，為中藥熏蒸療法在痹證中的運用起到了承前啟后的作用。唐代孫思邈的《備急千金要方·卷第七·風毒腳氣》篇在痹證（腳氣）治療上，善于化裁創(chuàng)新，記載了淋洗法、氣熏法、浴洗法、坐浴法、浸洗法等多種熏蒸療法，如“治腰髂不隨，兩腳攣腫方：蜀椒熏蒸治療”。宋代《太平圣惠方》記載“歷節(jié)風痛用安息香，對痛處熏之”（本部·第三十四卷·安息香）。金元時代張從正在《儒門事親》中則對中藥熏蒸療法治療痹證從理論上作了論述，認為熏蒸療法可歸于“汗法”；汗者皆可用之。元代許國楨的《御藥院方》中“卷八”就記載有供熏蒸治療痹證的淋堞烏頭散。明代《普濟方》收集了大量的熏蒸方劑，如“腳氣腫痛蘇萬木，鸕鶿藤等份……先熏后洗”。清代鄒儷笙編著的《外治壽世方》中亦有痹證使用中藥熏蒸治療的大量記載，如“卷一”記載的“熏藥法，治……手足腰肢疼痛，并酒風腳痛等癥：降香、千年健、草烏、鬧羊花、川烏、麝香、鉆地風、百草霜”。

4 中藥熏蒸治療痹證的臨床運用

羅宏［7］報告，治療痹證根據痹證的不同證型選用不同中藥熏蒸配方，熏蒸1號方將麝香、冰片、樟腦、乳香、沒藥、細辛等用酒浸泡去渣，無論風、寒、濕、熱痹均可應用；熏蒸2號方用一枝蒿、細辛、草烏、川芎加酒為引，適用于風寒濕痹；熏蒸3號方用獨活、羌活、細辛、威靈仙、肉桂、川芎加醋、酒為引，適用于關節(jié)變形之痹證；熏蒸4號方用川芎、細辛、黃連、黃芩、黃柏、薄荷，針對熱痹而設，臨床治愈率37%，總有效率達97%。于水蓮等［10］采用中藥熏蒸療法治療活動期頑痹（類風濕關節(jié)炎）80例，其中非熏組40例服美洛昔康、甲氨喋呤片；熏蒸組40例在非熏組治療方法的基礎上加用中藥熏蒸治療；根據疾病辨證寒熱不同，分為熏蒸1號和2號方，四肢熏蒸采用熏蒸1號方（羌活、獨活、防風、桂枝、細辛、川芎、海風藤、徐長卿、姜黃、蘇木、冰片）以祛風除濕、溫經散寒、活血通絡，頸肩腰背熏蒸采用熏2方（羌活、獨活、桂枝、川烏、草烏、姜黃、千年健、威靈仙、杜仲、續(xù)斷、牛膝、冰片）以溫補腎陽、強壯筋骨為主。熏蒸每次20min，每日1次，20次為1療程。結果顯示熏蒸組與非熏組治療后ESR、CRP、晨僵時間、關節(jié)疼痛個數、關節(jié)腫脹個數、關節(jié)疼痛指數、關節(jié)脹指數均明顯降低，熏蒸組顯效率明顯高于非熏組，熏蒸組治療后疼痛指數、壓痛指數、活動障礙指數及晨僵時間的改善明顯優(yōu)于非熏組，證實熏蒸療法治療頑痹（類風濕關節(jié)炎）療效確切，可明顯改善關節(jié)炎患者的癥狀，提高療效。蘭培敏等［11］采用中藥熏蒸療法治療類風濕性關節(jié)炎45例，藥用當歸、川芎、獨活、羌活、威靈仙、桑寄生、蒼術、秦籠、防風、桂枝、尋骨風、麻黃、川烏、草烏各30g，細辛20g，水煎 30min，注入浴器內，通電預熱后，患者入倉行熏蒸治療，溫度達 42℃左右，時間15～20min，每日1次，10次為1療程，共3個療程。結果有效40例，無效5例，總有效為88.9%。畢世慶等［12］應用中藥熏蒸治療類風濕性關節(jié)炎35例，并與口服甲氨蝶呤組進行對照，中藥熏蒸處方為制川烏、細辛、紅花、伸筋草、透骨草、威靈仙，每日熏蒸1次，每次20min，10次為1療程，治療3個療程。結果熏蒸組總有效率91.5%，對照組總有效率73%，表明中藥熏蒸不但能改善關節(jié)腫痛、僵直等癥狀，還可調節(jié)免疫、內分泌功能，控制病情的發(fā)展，是一種經濟、舒適而治療效果明顯的療法。汪東濤等［13］將60例類風濕性關節(jié)炎患者分為熏蒸組、非熏蒸組各30例，非熏蒸組服美洛昔康、甲氨蝶呤。熏蒸組在非熏蒸組治療基礎上加用熏蒸治療，熏蒸藥物為自擬熏蒸方（羌活 20g，獨活 20g，防風 15g，桂枝 15g，細辛10g，川芎 20g，海風藤 30g，徐長卿 30g，姜黃 20g，蘇木 20g，冰片1g）對患者的四肢關節(jié)進行熏蒸治療，每次20min，每日1次，20次為1個療程。觀察患者治療前后關節(jié)壓痛數、關節(jié)腫脹數、晨僵時間的變化、ESR、RF和CRP的影響及患者治療前后血清中TNF-α及IL-10的含量變化。結果治療組總有效率為90.0%，高于對照組的83.3%；治療組顯效率66.6%，高于對照組的33.3%；治療組治療后關節(jié)壓痛數、關節(jié)腫脹數減少，晨僵時間縮短，ESR、RF、CRP、TNF-α 及 IL-10均有顯著下降， 優(yōu)于對照組，表明中藥熏蒸治療類風濕性關節(jié)炎有較好的療效。

5 中藥熏蒸治療痹證的實驗研究

陸繼娣等［14］觀察中藥熏蒸對佐劑性關節(jié)炎（AA）模型大鼠血液及關節(jié)中白細胞介素-1β（IL-1β）的影響，將50只wistar大鼠隨機分為正常組、模型組、水熏組、中藥低熏組、中藥高熏組。除正常組外，其余各組造成 AA模型，將水熏組、中藥低熏組、中藥高熏組進行熏蒸治療10d，造模后第21日，取大鼠血清及關節(jié)滑膜，用酶聯免疫法（ELISA）檢測血液中IL-1β的含量，免疫組化檢測關節(jié)中IL-1β的表達水平；結果顯示中藥熏蒸對大鼠血液中IL-1β含量較模型組均有顯著降低，對大鼠關節(jié)中IL-1β的強陽性表達低于模型組，表明中藥熏蒸可以下調 AA模型大鼠血液中異常升高的致炎因子IL-1β水平、抑制關節(jié)滑膜中IL-1β的表達。沈鷹等［15］探尋中藥熏蒸對大鼠佐劑性關節(jié)炎（AA）的抗炎機制，將雄性wistar大鼠50只隨機分為正常組、模型組、蒸餾水熏蒸組、低濃度中藥熏蒸組和高濃度中藥熏蒸組，每組10只，除正常組外建立AA模型，分別采用低、高濃度中藥熏方和蒸餾水進行熏蒸，觀察中藥熏蒸對足腫脹度、踝關節(jié)病理、踝關節(jié)炎性細胞因子IL-1β、TNF-α和細胞間黏附分子-1（ICAM-1）的表達及血清中該3種炎性細胞因子含量的影響。結果顯示治療后與模型組比較，2個濃度中藥熏蒸組大鼠足腫脹程度明顯減輕，踝關節(jié)炎性細胞浸潤、纖維組織增生和滑膜細胞增生等病理改變明顯好轉，踝關節(jié)IL-1β、TNF-α、ICAM-1的陽性表達顯著下調，血清IL-1β、TNF-α、ICAM-1含量顯著降低；高濃度中藥熏蒸組效果明顯優(yōu)于低濃度中藥熏蒸組和蒸餾水熏蒸組，表明中藥熏蒸可有效治療大鼠AA，其作用機制可能與抑制炎性細胞因子IL-1β、TNF-α、ICAM-1的表達，抑制或減輕病變關節(jié)的炎癥反應有關。吳名波等［16］觀察中藥熏蒸療法對Ⅱ型膠原蛋白誘導的關節(jié)炎（CIA）模型大鼠關節(jié)病理改變的影響，采用小牛源Ⅱ型膠原復制CIA模型。清潔級雄性wistar大鼠隨機分為正常組、模型組、水熏組、低熏組、高熏組，正常組和模型組常規(guī)喂養(yǎng)，不作熏蒸處理；水熏組給予（57±1）℃蒸餾水熏蒸，蒸氣溫度（39±1）℃；低熏組給予水熏組相同溫度的3.33%的中藥液熏蒸；高熏組給予水熏組相同溫度的6.67%的中藥液熏蒸，造模第41日處死大鼠，獲取完整膝關節(jié)。光鏡下觀察炎性細胞浸潤、纖維組織增生及滑膜細胞增生情況。結果表明，中藥熏蒸療法對CIA大鼠骨關節(jié)組織的炎性細胞浸潤、纖維組織增生及滑膜細胞增生有明顯抑制作用，3種病理改變的總積分與模型組差異顯著；提示中藥熏蒸療法治療類風濕性關節(jié)炎的機制可能與抑制炎性細胞浸潤、纖維組織增生及滑膜細胞增生有關。陸繼娣等［17］觀察中藥熏蒸療法治療類風濕性關節(jié)炎的抗炎作用，將22例患者隨機分為熏蒸組和非熏組，非熏組10例服美洛昔康、甲氨蝶呤，熏蒸組12例在非熏組治療基礎上加用中藥熏蒸方（羌活、獨活、防風、桂枝、細辛、川芎、海風藤、徐長卿、姜黃、蘇木、冰片）治療，20d為1個療程，觀察兩組治療前后血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP）的改善情況，用酶聯免疫法測定治療前后的血清TNF-α和ICAM-1含量的變化。結果顯示兩組治療后ESR、CRP等急性炎癥指標均顯著降低（熏蒸組的改善優(yōu)于非熏組）；在改善炎性細胞因子方面，兩組治療后血清ICAM-1含量均顯著降低，熏蒸組的改善優(yōu)于非熏組，表明中藥熏蒸療法對類風濕性關節(jié)炎有明顯的抗炎作用，其抗炎機理可能與抑制炎性細胞因子ICAM-1有關。

6 討 論

中藥熏蒸療法歷史悠久、應用廣泛，在治療痹證中取得了較好的效果；業(yè)者也進行了一些作用機理的實驗研究，證實了中藥熏蒸能緩解痹證患者關節(jié)腫脹疼痛癥狀、降低血清中炎性細胞因子、縮短病程、提高痹證臨床療效，能減輕關節(jié)炎模型大鼠血清及關節(jié)中的炎性細胞因子、抑制纖維組織增生和滑膜細胞增生，從而減輕炎性反應。但也存在一些不足，在中藥配方方面，大多根據臨床經驗辨證施治，其所選中藥用于熏蒸時是否為最佳選擇、何時藥效最佳、使用“藥引”是否能夠提高藥效等；對于中藥熏蒸中藥力與熱力如何透入皮膚、“直達病所”發(fā)揮治療作用，尚需進一步探索。

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