論陳修園治中風(fēng)用藥特色

潘校誠(chéng) 王 勇

四川省宣漢縣人民醫(yī)院（四川宣漢636150）

清代著名醫(yī)家陳修園論治中風(fēng)有鮮明特色，在所著《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》、《醫(yī)學(xué)從眾錄》、《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》、《時(shí)方妙用》、《金匱要略淺注》、《南雅堂醫(yī)案》等書中辨治中風(fēng)，以虛實(shí)標(biāo)本內(nèi)外立論，分真中風(fēng)與類中風(fēng)。真中風(fēng)，分中經(jīng)、中腑、中臟、中血脈四大類型，辨閉脫分陰陽(yáng)。立法治則法度嚴(yán)謹(jǐn)，用藥劑型精當(dāng)靈活，病案治法標(biāo)本主次交代詳明，具有很高的學(xué)術(shù)水平和臨床參考價(jià)值。筆者參其所學(xué)精髓，略有所悟。分析歸納如下。

1 開邪閉，以小續(xù)命湯與至寶丹為開關(guān)

陳氏《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中風(fēng)第二開章明義地指出［1］“人百病，首中風(fēng)，驟然得，八方通，閉與脫，大不同，開邪閉，續(xù)命雄”。中風(fēng)閉證臨床多見，屬危重癥，但較中風(fēng)脫證危險(xiǎn)小。若閉證治療不及時(shí)或不當(dāng)，可由閉變脫，死亡率增高。閉證有陰陽(yáng)之分，開閉用藥亦有不同。所以陳氏謂“中風(fēng)有六經(jīng)之形證，宜小續(xù)命湯”，對(duì)陽(yáng)閉開關(guān)用至寶類方。言明風(fēng)善行而數(shù)變，其所以變者，亦因人之臟腑寒熱為轉(zhuǎn)移。其人臟腑素有郁熱，則風(fēng)乘火勢(shì)，火借風(fēng)威而為熱風(fēng)矣。其人臟腑本寒，則風(fēng)水相遭，寒冰徹骨而為寒風(fēng)矣。熱風(fēng)多見閉證，宜疏通為先。寒風(fēng)多見脫證，宜溫補(bǔ)為急。對(duì)于中風(fēng)閉證主張“閉者宜開，或開其表，或開其里，開表以小續(xù)命湯；開里如三化湯；或開其壅滯之痰，如稀誕散，滌痰湯之類”［2］。中風(fēng)開邪閉，用小續(xù)命湯歷代有爭(zhēng)議，焦點(diǎn)在“風(fēng)邪入中”與“非風(fēng)之說(shuō)”，唐宋以前以外風(fēng)立論，治療以祛風(fēng)藥為主。唐宋以后倡內(nèi)風(fēng)之說(shuō)，風(fēng)藥應(yīng)用日趨減少。陳氏融通古今，重視病情證態(tài)和體質(zhì)。用小續(xù)命湯辨六經(jīng)加減并針炙法，重視辛散與清降并用。陳氏治閉，當(dāng)熱必?zé)幔?dāng)涼必涼，對(duì)熱象明顯之陽(yáng)閉，用至寶丹之屬清熱開竅，化濁解毒，以治中風(fēng)痰熱內(nèi)閉證。

中風(fēng)之風(fēng)內(nèi)外皆有，往往內(nèi)外相因。外因是直接引發(fā)或誘發(fā)中風(fēng)的重要因素，內(nèi)風(fēng)多蘊(yùn)積日久，僅呈一時(shí)之變，故臨床應(yīng)用風(fēng)藥辛散之性，祛風(fēng)散邪，攘外安內(nèi)是可行的，合理的。正如《醫(yī)門法律》中指出“凡風(fēng)初中經(jīng)絡(luò)，不行外散，反從內(nèi)奪，引邪深入者，醫(yī)之過(guò)也”。又如名中醫(yī)趙錫武治療中風(fēng)多循古法，在急性期予續(xù)命湯類方化裁治之，并認(rèn)為風(fēng)藥可以調(diào)節(jié)血管功能［3］。李可老中醫(yī)更進(jìn)一層用治真中風(fēng)證，亦可參考借鑒。

2 固氣脫，用參附為固侯氏黑散行堵截之法

中風(fēng)脫證，是中風(fēng)的危重癥，有立斃之險(xiǎn)?，F(xiàn)代出血性腦卒中，多現(xiàn)脫證，死亡率極高。中風(fēng)脫證的病機(jī)要點(diǎn)是昏仆后大汗或汗出如油，二便失禁或遺尿，脈微弱。所謂“脫”，是指氣脫或陽(yáng)脫。陽(yáng)脫即“亡陽(yáng)”。單純氣脫者少見，氣脫常伴隨陽(yáng)脫，所以臨床上不必細(xì)分，統(tǒng)稱脫證。搶救脫證，以參附為首功。正如陳氏《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》治中風(fēng)脫證說(shuō)“固氣脫，參附功”。尤倡以侯氏黑散遵《內(nèi)經(jīng)》填竅息風(fēng)而為固。還提出脫者宜固，參附湯固守腎氣，術(shù)附湯固守脾氣，芪附湯固守正氣，歸附湯固守榮氣，先固其氣，次治其風(fēng)。若三生飲加人參一兩則為標(biāo)本并治之法，先固其氣，次治其風(fēng)。正虛邪盛，必遵此法。他在《醫(yī)學(xué)從眾錄·卷一》指出“至云風(fēng)為虛邪，治風(fēng)必先實(shí)竅，此旨甚微，能于侯氏黑散、風(fēng)引湯二方研究十年，而知其妙處，則可與共學(xué)適道矣”。對(duì)于中風(fēng)脫證，他還在《時(shí)方妙用·卷一》中指出“中風(fēng)死癥，多是風(fēng)中帶寒，其癥：口開為心絕；手撒為脾絕；眼合為肝絕；遺尿?yàn)槟I絕；聲如鼾睡為肺絕；汗出如油為元?dú)鈨?nèi)絕；發(fā)直目上視，面赤如妝，汗綴如珠，法在不治，用藥若遲數(shù)刻，即死矣。急用三生飲一兩，加人參一兩”。

中風(fēng)脫證，是指正脫，多屬中臟證，指患者除具有中風(fēng)一般癥狀外，合并其他重要器官，如循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等功能失代償，中樞衰竭征兆，所以臨床中風(fēng)脫證，多以患者口開為心絕，手撒為脾絕，眼合為肝絕，遺尿?yàn)槟I絕，聲如鼾為肺絕，伴昏迷，手足發(fā)涼，舌苔白，脈微弱或滑而無(wú)力。此證最危險(xiǎn)，應(yīng)極力搶救。中風(fēng)外因除外傷外，多系屬于誘因，內(nèi)因才是主要的。如患者心腦等重要器官無(wú)嚴(yán)重病變，則多半不能構(gòu)成脫證。陳氏在《醫(yī)學(xué)從眾錄》中說(shuō)“不省人事，有閉證、脫證之辨，二證誤認(rèn)，用藥則死生立決”。所以明確用參附固氣脫。對(duì)于竹瀝的臨床運(yùn)用，陳氏用竹瀝、姜汁以行經(jīng)絡(luò)之痰，治中血脈，多合它藥同用，后世多合姜汁調(diào)化蘇合香丸鼻飼治中臟證之陰閉。而侯氏黑散治中風(fēng)昏仆，四肢煩重證，正氣不足，風(fēng)疾邪氣侵犯人體、直中臟腑，壅滯經(jīng)絡(luò)，故卒然昏仆。此方妙在“驅(qū)風(fēng)補(bǔ)虛行堵截之法”，“空竅填塞，則舊風(fēng)盡出，新風(fēng)不招，補(bǔ)虛息風(fēng)，斯為萬(wàn)全”，治用侯氏黑散祛風(fēng)化痰，清熱祛瘀，益氣養(yǎng)血。

3 泄大邪，用防風(fēng)通圣散并力兩泄

陳氏在《時(shí)方妙用·中風(fēng)》中指出“中臟多滯九竅，故有唇緩、失音、鼻塞、耳聾、目瞀、便秘之癥。風(fēng)自外來(lái)，故不外麻桂；手足抽掣，故兼用歸芍；二便阻隔，故用滑石、硝、黃，宜防風(fēng)通圣散”。熱證當(dāng)泄大邪。前人有“邪中于經(jīng)，必歸于腑”之論。證之臨床，中風(fēng)病中經(jīng)證者，除半身不遂外，多出現(xiàn)大便秘結(jié)，常須通化陽(yáng)明腑氣，使大便通暢，才有利于半身不遂之恢復(fù)。經(jīng)驗(yàn)證明，半身不遂的病情常常隨著大便的通暢而明顯好轉(zhuǎn)，所以前人制訂了三化湯以專治中經(jīng)證大便不通者。然而本證不僅是大便不通，且有風(fēng)痰阻滯經(jīng)絡(luò)，血脈不通的證侯，所以陳氏主張用防風(fēng)通圣散使“泄可去閉”。所用藥物總以泄大邪為主，體現(xiàn)了汗、下、清、補(bǔ)四法，并力以兩泄。為后世推崇為表里、陰陽(yáng)、三焦、氣血并治之方。不過(guò)用于風(fēng)動(dòng)抽搐則必加入息風(fēng)、化痰降濁、化瘀通絡(luò)之品標(biāo)本兼治。

中風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)之證，急性期雖有本虛存在，但以風(fēng)陽(yáng)、痰熱、腑實(shí)、血瘀等標(biāo)實(shí)之候?yàn)橹?。臨床只要把握風(fēng)熱壅盛、三焦熱實(shí)的病機(jī)，改防風(fēng)通圣散為湯劑，加減、試用于部分中風(fēng)急癥，可獲良效。一般雖將防風(fēng)通圣散列為足太陽(yáng)陽(yáng)明表里氣血之劑，但在臨床上，大多均以治療高血壓病引起，有表里同病癥狀的中風(fēng)病患。

4 轉(zhuǎn)大氣，以芪陳參防協(xié)天冬附子為用

陳氏指出“風(fēng)者，天地之噫氣也，氣和即風(fēng)和”。調(diào)和氣機(jī)在中風(fēng)治療中是很重要的方法。陳氏提出轉(zhuǎn)大氣，“尤（在涇）以八味順氣湯、勻氣散以調(diào)之，調(diào)之未必能轉(zhuǎn)，而余則用生芪一二兩，陳皮、人參、防風(fēng)各三錢，助其大氣，再加天門冬五錢，附子三錢，俾水天之氣循環(huán)不息以為轉(zhuǎn)也”［4］。臨床上氣虛中風(fēng)類案，老年多見，有氣虛中風(fēng)，氣虛陽(yáng)弱中風(fēng)，氣陰兩虛中風(fēng)，氣血兩虛中風(fēng)，氣虛兼腎陽(yáng)虛中風(fēng)等證。陳氏轉(zhuǎn)大氣之方藥，多屬氣虛兼陰虛類中風(fēng)。此類老年人居多，老人氣虛中風(fēng)，必以補(bǔ)氣為主。筆者治一位80歲高齡中風(fēng)患者冉某，住院半月，大小便自遺，用轉(zhuǎn)大氣法合補(bǔ)陽(yáng)還五湯數(shù)劑而愈，隨訪6年，至今健在。筆者臨床觀察體會(huì)，用轉(zhuǎn)大氣法和補(bǔ)陽(yáng)還五湯，必有氣虛見證，當(dāng)見身倦無(wú)力，少氣懶言、聲低息微、頭暈易汗、大便溏薄或無(wú)力努解、小便清長(zhǎng)等。中風(fēng)應(yīng)用本法，應(yīng)為中風(fēng)證正氣虧虛，余邪已清，癥見舌淡、苔薄、脈虛而無(wú)力者。但氣虛中有氣陰虛者，當(dāng)選氣陰雙補(bǔ)的西洋參，并佐以滋柔濡潤(rùn)的天冬。偏心腎陽(yáng)虛的中風(fēng)，而要在用參芪的基礎(chǔ)上補(bǔ)心腎之陽(yáng)。至于氣虛中風(fēng)后遺之偏癱，總宜補(bǔ)氣益血為主，佐以通絡(luò)除痰疏風(fēng)之品；氣血虛甚者，可選用補(bǔ)益氣血之劑；對(duì)肥胖老人中風(fēng)后遺之偏癱，則宗轉(zhuǎn)大氣法合補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血通絡(luò)，每獲佳效。

5 逐痰涎，以三因白散逐痰涎以開竅

中風(fēng)在標(biāo)因于痰，為人體的病理產(chǎn)物，又為致病因素。過(guò)食肥甘醇酒，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰郁化熱，引動(dòng)肝風(fēng)，夾痰上擾，可致中風(fēng)病發(fā)。痰凝腦府，則神志受蒙。陳氏指出“逐痰涎，尤（在涇）氏以滌痰湯開壅塞而平水飲之逆行，余則以三因白散治橫流，而為北門之坐鎮(zhèn)也”。逐痰涎以開竅，“或猝倒時(shí)痰涎如塞，危在頃刻者，三因白散極驗(yàn)”?！夺t(yī)學(xué)實(shí)在易·中風(fēng)癥》指出“三因白散治中風(fēng)不省人事，痰涎如涌，真起死回生之神方也，氣喘痰多用之甚效?；ㄋ腻X）、半夏（三錢）、生附子（二錢）共研末，生姜四片，白蜜五錢，水一杯半，煎八分，溫服。寒化證，脈微或脈脫，四肢逆冷痰盛者，用此方?；蛎}數(shù)，手足溫，為熱化證，宜風(fēng)引湯、竹葉石膏湯之類”。不廢痰濁內(nèi)阻之論，痰瘀同源，屬脈道瘀塞之由，若能參合二陳、滌痰、溫膽之類，其效益彰。

臨床上風(fēng)痰閉竅須與痰厥區(qū)別，痰厥短時(shí)即醒，醒后無(wú)口眼?斜、失語(yǔ)、偏癱等中風(fēng)之后遺癥。滌痰湯主治中風(fēng)痰迷心竅，舌強(qiáng)不能言。方中二陳湯運(yùn)脾化痰，膽南星化痰通絡(luò)尤善祛經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰，竹茹清熱化痰，枳實(shí)破痰利膈、菖蒲開竅通心，人參補(bǔ)益心脾。兼言語(yǔ)不利者加少量菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅；兼口舌歪斜者加僵蠶、白附子搜風(fēng)化痰；痰熱盛者加天竺黃、竹茹清熱滌痰；痰濕重者加白芥子辛溫豁痰。然中風(fēng)之痰濁主責(zé)脾腎虧虛，此類藥須配伍益氣補(bǔ)腎藥物方能取得顯著療效。

6 除風(fēng)熱，推白虎竹葉石膏黃連阿膠除大熱

對(duì)中風(fēng)火盛水竭證，陳氏指出當(dāng)以“平其火熱，清其痰源，淡其腎水”為治療大法。正對(duì)劉河間舉五志過(guò)極動(dòng)火而卒中，皆因熱甚，故主乎火及“風(fēng)本生于熱，以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)”之說(shuō)。本證的根本原因在于“將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽(yáng)實(shí)而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用而卒倒”。陳氏用白虎湯、竹葉石膏湯、黃連阿膠湯“免致藥不中病而風(fēng)熱轉(zhuǎn)甚”。用以上三方“直探陽(yáng)明少陰之本源以除火熱也”。

機(jī)體對(duì)疾病的調(diào)節(jié)代償能力與體質(zhì)密切相關(guān)，因此陳氏對(duì)中風(fēng)用藥謂“因其之臟腑寒熱為轉(zhuǎn)移”，視“其臟腑素有郁熱”，或“其人臟腑本屬虛寒”而定用方用藥。此論合“熱者寒之”之旨，說(shuō)明后人不察，每謂河間主火，而認(rèn)定他只是一個(gè)偏用寒涼的醫(yī)生，這是不合實(shí)際的看法。前人治療中風(fēng)有“火降則痰降，火清則風(fēng)息”的理論。況且風(fēng)為陽(yáng)邪，最易化火（熱），所以注意結(jié)合清火藥的應(yīng)用，也是中風(fēng)的治則之一。

7 通經(jīng)隧用風(fēng)引湯行其堵截預(yù)治手段

陳氏又指出“開竅以驅(qū)風(fēng)，非是正法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》重在填竅，《金匱要略》有侯氏黑散，風(fēng)引湯二方，是補(bǔ)天手段”。他在《金匱要略淺注》中曰“風(fēng)中經(jīng)絡(luò)與腑者，可用驅(qū)風(fēng)至寶膏，若入臟，最防迸入于心，宜用侯氏黑散。于驅(qū)補(bǔ)之中，行其堵截之法，至于風(fēng)引湯，按法用之，無(wú)往不利”。風(fēng)引湯對(duì)由肝陽(yáng)亢盛、肝火挾脅痰熱、橫竄經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通所致的眩暈、頭痛、言語(yǔ)不利、肢體活動(dòng)受限的高血壓病、癲癇、腦動(dòng)脈硬化、缺血性中風(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作等病，均有著較好的防治效果。

焦樹德在《方劑心得十講·風(fēng)引湯》中說(shuō)“此方古人主治大人風(fēng)引（風(fēng)癇掣引）癱瘓，小兒驚癇、瘛疭，日數(shù)十發(fā)者。自60年代起我曾用此方治療血壓高、體盛便秘、頭昏欲作中風(fēng)者，可以起到預(yù)防中風(fēng)的作用，也用于治療腦血管?。ㄖ酗L(fēng)）后遺半身不遂，并能預(yù)防復(fù)中（第2次或第3次中風(fēng)），均起到了理想的效果?！北痉街委熤酗L(fēng)病偏熱型，是以證候?yàn)橐罁?jù)，即患者必須表現(xiàn)為明顯的熱證、實(shí)證，否則不符合辨證施治原則。

8 灸腧穴艾灸合于湯藥以取穴少而取效

針灸合湯藥并用治中風(fēng)是中醫(yī)的特色優(yōu)勢(shì)，陳氏針對(duì)中風(fēng)病的治療，如“用小續(xù)命湯六經(jīng)加減并針灸法”等方法用以臨床，取穴少而精?！叭缰酗L(fēng)無(wú)汗惡寒，根據(jù)本方，麻黃杏仁防風(fēng)各加一倍，又宜針至陰出血，昆侖；如中風(fēng)有汗惡風(fēng)，根據(jù)本方桂枝芍藥杏仁各加一倍，又宜針風(fēng)府，以上二癥，皆太陽(yáng)經(jīng)中風(fēng)也；如中風(fēng)有汗，身熱不惡寒，根據(jù)本方，加石膏知母各二錢，甘草再加一倍，去附子，如中風(fēng)有汗，身熱不惡風(fēng)寒，本方加葛根桂枝黃芩再加一倍，宜針陷谷，去陽(yáng)明之賊，兼刺厲兌，以瀉陽(yáng)明之實(shí)也，以上二癥，皆陽(yáng)明經(jīng)中風(fēng)也；如中風(fēng)無(wú)汗身涼，根據(jù)本方，附子加一倍，干姜加二倍，甘草加二倍，又宜刺隱白，去太陰之賊，此太陰經(jīng)中風(fēng)也；如中風(fēng)有汗無(wú)熱，根據(jù)本方，桂枝附子甘草各加一倍，又宜針太溪，此少陰經(jīng)中風(fēng)也；如中風(fēng)六經(jīng)混淆，系之于少陽(yáng)，或肢節(jié)蠻痛，或麻木不仁，根據(jù)本方，加羌活連翹，又于少陽(yáng)之經(jīng)紀(jì)骨穴，灸以引其熱，取厥陰之井大敦穴，刺以通其經(jīng)，此少陽(yáng)厥陰經(jīng)中風(fēng)也”。其在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·中風(fēng)應(yīng)灸俞穴》“灸中風(fēng)卒厥，危急等證；（神闕）用凈鹽炒干，納臍中令滿，上加濃姜一片蓋之，灸百壯至五百壯，愈多愈妙。姜焦則易之。灸丹田（臍下三寸）氣海（臍下一寸五分）二穴俱連命門，為生氣之海，經(jīng)脈之本，灸之皆有大效”，當(dāng)是中風(fēng)病的脫證治療。

總之，陳氏論治中風(fēng)，重病因病機(jī)病證，以虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)，臟腑重肝腎，重天人相應(yīng)，綜合前賢理論強(qiáng)調(diào)中風(fēng)的治療在發(fā)作期當(dāng)以祛風(fēng)為主。用藥重驅(qū)邪與扶正，針灸藥物養(yǎng)身預(yù)防兼顧，對(duì)臨床中風(fēng)的辨證施治有借鑒和參考意義，值得進(jìn)一步研究。

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［2］陳修園.時(shí)方歌括時(shí)方妙用新解：中醫(yī)入門必讀系列［M］.西安：三秦出版社，2000：228-239.

［3］趙錫武.趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社1980：76-78.

［4］馬昆，王艷麗.重訂補(bǔ)注南雅堂醫(yī)案［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1-20.