感冒后咳嗽復(fù)雜證型辨證論治舉隅

范一平 陳鳳娟 史鎖芳

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院（浙江嘉興314000）

2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院（江蘇南京210000）

感冒后咳嗽是指當(dāng)感冒急性期其他癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈。目前認(rèn)為其發(fā)病機制可能為感染致氣道非特異性炎癥，少數(shù)患者可能會存在短暫性氣道高反應(yīng)性。臨床多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可持續(xù)3～8周，甚至更長時間。急診查胸片無異常，抗菌藥使用效果不理想。中醫(yī)藥在治療此類咳嗽經(jīng)驗豐富，臨床多擬祛風(fēng)宣肺、止咳化痰方藥，方如三坳湯、止嗽散、二陳湯之類，臨床效果顯著，但臨床也常見虛實夾雜、寒熱錯雜、數(shù)臟同病等咳嗽之復(fù)雜證型，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 肺氣不足，風(fēng)邪外襲

李某，男性，6歲。2010年5月5日就診。平素體虛，感冒后咳嗽咯黃膿痰。兒科予抗感染、止咳化痰治療，2周后癥情好轉(zhuǎn)，但仍時有咽癢咳嗽，痰少，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈細(xì)。中醫(yī)診斷為咳嗽（氣虛外感）；西醫(yī)診斷為急性支氣管炎。治以標(biāo)本兼顧、益氣固本、宣肺止咳，方選麻黃 3g，杏仁6g，桔梗6g，桑葉皮各 9g，太子參 12g，蘇葉 6g，炙黃芪 12g，炒白術(shù) 12g，防風(fēng) 6g，紫菀 6g，款冬花6g，荊芥6g，陳皮6g。3劑，水煎服，每日1劑，分2次服。復(fù)診訴咽癢咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，改太子參15g，3劑，煎服同前。3診未見咽癢咳嗽。

按：氣是構(gòu)成人體、維持人體生命活動最基本物質(zhì)。小兒、老人素體氣虛易受風(fēng)寒，則見自汗或動則汗出、咽癢咳嗽、怕風(fēng)等癥狀。風(fēng)寒者當(dāng)溫宣，溫者易耗氣，與素體氣虛矛盾，治法相悖，臨床可選《太平惠民和劑局方》之三坳湯、參蘇飲合《世醫(yī)得效方》之玉屏風(fēng)散加減，益肺氣、祛風(fēng)寒，并行不悖。本案患兒肺氣虛，常易外感致肺氣不宣發(fā)為咳嗽，今人常用宣肺止咳藥，素不知麻黃、桂枝、荊芥防風(fēng)之品有上正之嫌，使虛者更虛。本方加太子參、黃芪補氣為本，麻黃、防風(fēng)、荊芥、款冬花、紫苑溫散外邪；桔梗、甘草所謂“甘桔湯”利咽部；桑皮一味稍瀉肺熱，陰中求陽；防風(fēng)配黃芪藥雖相畏效相成，共同組成方藥，標(biāo)本益。

2 肺陽不足，風(fēng)邪外襲

王某，女性，32歲。2010年3月10日就診。反復(fù)咳嗽10余年，氣候變化或生活起居不慎易復(fù)發(fā)，此次感受風(fēng)寒，鼻塞噴嚏，刺激性咳嗽，伴有乏力，怕冷，腰背、手腳怕冷明顯，舌苔薄質(zhì)淡胖邊有齒印，脈沉細(xì)，重按才得取。中醫(yī)診斷為咳嗽（陽虛外感）；西醫(yī)診斷為咳嗽變異性哮喘。治以溫陽為本、宣肺止咳，方選麻黃 3g，細(xì)辛 3g，制附片 6g，干姜 6g，炙甘草 6g，杏仁 12g，桔梗6g，桑葉皮各 12g，紫菀 12g，蟬蛻 6g，陳皮 6g，蜈蚣 3 條，太子參15g，蘇葉12g。6劑，水煎服，每日1劑，分2次服。復(fù)診訴咳嗽緩解明顯，鼻塞流涕癥狀不顯，怕冷稍有緩解，改制附片9g，干姜9g，炙甘草9g，6劑，服法同前。訴藥后咳嗽、鼻塞流涕復(fù)解，怕冷好轉(zhuǎn)明顯，繼續(xù)予原方鞏固1周。

按：《周易》曰“大哉乾元，萬物資始，乃統(tǒng)天”、“乃順承天”，此強調(diào)了陽在生命活動中居主導(dǎo)地位?！兑拙暋氛f“氣者身之充也”、“夫有形者生于無形”，陽氣是構(gòu)成機體、化生四肢百骸的物質(zhì)本源。清代著名醫(yī)家鄭欽安《醫(yī)法圓通》謂“仲景立四逆，……此方不獨專為少陰立法，而上中下三部之法具備，知得此理，便得姜附之功也”，包含從自然界到人體以陽為主。臨床常見稟賦不足之人（陽虛），其肺陽虧虛，易感受風(fēng)邪，見風(fēng)咳之狀，如久咳無力，畏寒，尤其是胸背腿怕冷，舌質(zhì)淡胖，寸脈弱，或見沉細(xì)脈。此證可予《傷寒論》之麻黃附子細(xì)辛湯甚或四逆湯配以三坳湯加減，臨床效顯。本案患者主訴怕冷，平素經(jīng)?？人?，舌淡胖有齒印，脈沉細(xì)，重按才得取，乃溫陽之將軍藥制附片用藥指證，遂取麻黃附子細(xì)辛湯合四逆湯之意溫陽固本，培本配宣肺止咳之品如桑葉、紫菀、桔梗、蘇葉等。癥見刺激性咳嗽，氣道攣急，加炙蜈蚣、蟬蛻解痙止咳；陳皮和胃，防蟲藥傷胃之嫌。

3 外寒內(nèi)熱

孫某，女性，23歲。2010年6月18日就診?？人园朐?，鼻塞、流清涕，咽干、咽癢、咽痛、口渴、有膿痰色黃，無胸悶氣喘，納可，二便調(diào)，夜寐尚安，舌苔薄黃質(zhì)紅，脈細(xì)。中醫(yī)診斷為咳嗽（外寒內(nèi)熱），西醫(yī)診斷為鼻炎、咽炎。治以祛風(fēng)散寒、清熱潤燥，方選麻黃 3g，杏仁 12g，桔梗 6g，生甘草 6g，桑葉皮 12g，前胡 12g，紫菀12g，法半夏 12g，陳皮 6g，茯苓 12g，荊芥 12g，防風(fēng) 12g，南沙參15g，牛蒡子 6g，僵蠶 6g，炒當(dāng)歸 6g。6 劑，水煎服，每日 1 劑，分 2次服。復(fù)診訴諸癥基本消失，加太子參15g益氣鞏固。

按：平素起居不慎，感受風(fēng)寒，癥見怕風(fēng)、鼻塞、流涕、咳嗽，而又夾有外寒入里化熱或是素體內(nèi)熱化燥，癥見咽干、咽癢、口渴，舌邊尖紅苔薄干。輕者可用《博濟方》華蓋散，重者可選用《傷寒論》麻杏石甘湯，兼表虛者予《外臺秘要》陽旦湯，外散風(fēng)寒、兼清內(nèi)熱。本案患者外寒內(nèi)熱化燥明確，取方華蓋散、桑杏湯之意，麻黃配桑白皮溫宣外風(fēng)、清泄肺熱并用；桑葉配南沙參宣肺、潤肺并用；配伍前胡、荊防等通鼻竅，牛蒡子、僵蠶等清利咽喉，鼻咽喉同治，而歷代本草均認(rèn)為僵蠶為治喉痹之要藥。

4 涼燥

陳某，男性，40歲。2010年9月15日就診。咽癢咳嗽，夜間咳嗽較甚，痰少，口干明顯，舌苔薄黃質(zhì)淡紅胖，脈細(xì)，大便次數(shù)偏多。吸煙史20余年。中醫(yī)診斷為咳嗽（風(fēng)寒外襲、夾有內(nèi)燥），西醫(yī)診斷為咽炎。治以溫潤法，方選紫菀12g，款冬花12g，桔梗6g，生甘草 6g，炒當(dāng)歸 6g，阿膠珠 15g，藏青果 12g，射干 12g，麻黃3g，南沙參 15g，川貝母 3g，山藥30g，生姜 3片，紅棗6枚。6劑，水煎服，每日1劑，分2次服。復(fù)診訴偶咳，大便正常，加麥冬15g，6劑，潤肺止咳鞏固治療。

按：深秋近冬，西風(fēng)肅殺，燥與寒相合侵犯人體，病多涼燥。燥邪與風(fēng)寒并見，表現(xiàn)為干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，舌苔薄白而干等癥。用藥當(dāng)以溫而不燥，潤而不涼為原則，采用溫潤法，即溫者，溫肺也，用于寒證，溫散寒飲；潤者，潤燥也，予養(yǎng)陰養(yǎng)血藥，但藥偏涼，所以配溫藥防涼性。方取《溫病條辨》之杏蘇散、《時病論》之溫潤辛金湯加減，藥取紫菀、款冬花、蘇子、百部、白前等。

5 脾（陽）虛夾腎（精）虛水泛

周某，男性，59歲。2010年5月29日就診。咳嗽間作10余年，平素咳嗽發(fā)作則服用抗生素、激素，癥狀可緩解。近日不慎感寒，咳嗽陣作，咯泡沫痰，痰咸痰黏，易咯出，食少便溏，食用辛辣刺激之品則腹瀉，舌質(zhì)淡胖有齒印苔稍黃膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷為咳嗽（風(fēng)寒外襲、脾腎兩虛）。治以健脾益腎、祛風(fēng)散寒，方選熟地黃 15g，干姜 6g，蒼術(shù) 12g，五味子 6g，麻黃 3g，杏仁 12g，桔梗6g，生甘草 6g，細(xì)辛 3g，陳皮 6g，法半夏 12g，茯苓 12g，桑葉皮各12g，前胡 12g，紫菀 12g，炙全蝎 3g。 6劑，水煎服，每日 1劑，分2次服。復(fù)診訴咳嗽緩解明顯，痰咸好轉(zhuǎn)，痰量減少，加冬瓜仁15g，生薏苡仁15g，蘆根30g，增強健脾化痰之力。6劑，服法同前。3診，咳嗽不顯，痰咸較前緩解明顯，原方改熟地黃18g，干姜9g，增溫脾陽、滋腎陰之功。6劑，服法同前。4診，諸癥不顯，予理中丸、六味丸調(diào)后2周。

按：患者近不惑之年，肺、脾、腎皆不足，先風(fēng)寒外襲之咳嗽，又有痰飲內(nèi)停之內(nèi)傷，兼有脾陽不足，治療棘手矛盾，方取黑地黃丸之意，又宗王旭高之“痰之標(biāo)在肺胃，痰之本在脾腎。腎虛則水泛，脾虛則濕甚，二者均釀痰之本也”，肺、脾、腎同調(diào)，臨床驗證，療效確鑿。