1例舌癌聯(lián)合根治術(shù)同期皮瓣移植術(shù)的護(hù)理

蔣兆鳳

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州215004）

舌癌是口腔額面部常見的惡性腫瘤之一，多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，惡性程度高，生長(zhǎng)快，浸潤(rùn)性強(qiáng)，破壞性大，同時(shí)易發(fā)生早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移率高[1]。此類疾病以手術(shù)治療為主，舌癌原發(fā)病灶切除加同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，根據(jù)舌體缺損采用前臂游離皮瓣修復(fù)術(shù)是目前比較有效的治療方法。此類手術(shù)后可致患者語言障礙、咀嚼和吞咽困難，影響生活質(zhì)量，常給患者帶來巨大精神創(chuàng)傷，通過圍手術(shù)期精心細(xì)致的護(hù)理，盡早語言康復(fù)訓(xùn)練，以提高患者生活質(zhì)量。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院于2010年10月收治1例左舌鱗癌手術(shù)患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

患者男性，50歲，因“發(fā)現(xiàn)左舌根部潰瘍，疼痛2個(gè)月”于2010年10月收治入院?；颊?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左舌根部潰瘍，疼痛，自服消炎藥，涂擦潰瘍糊劑后無明顯好轉(zhuǎn)，8d前在外院經(jīng)活檢診斷為左舌鱗癌來院。入院查體：34可摘局部義齒修復(fù)7年，自發(fā)病以來精神，飲食，睡眠好，無體重減輕，大小便正常。無既往史，無過敏史，無外傷手術(shù)史，煙酒30余年。?？茩z查：舌體居中，活動(dòng)自如，伸舌不偏，左側(cè)舌根舌緣可見一3cm×2cm×1cm大小腫塊，中央潰瘍，基底硬。左頜下觸及淋巴結(jié)2枚，約2cm×1cm×1cm，質(zhì)硬，活動(dòng)，無壓痛。頸部CT示：①左側(cè)舌根部結(jié)節(jié)灶；②左側(cè)頜下淋巴結(jié)增大。入院后擇期在全麻下行左舌癌切除術(shù)+左頸淋巴清掃術(shù)+前臂皮瓣游離移植術(shù)+腹部皮片移植術(shù)+氣管切開術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中快速病理：左舌根部送檢內(nèi)、外、前、后各點(diǎn)為腺體、膠原及鱗狀上皮，未見腫瘤組織。術(shù)中放置負(fù)壓引流管兩根（頦下、頜下），術(shù)后保持呼吸道通暢，觀察術(shù)區(qū)是否滲血，保持負(fù)壓引流通暢，觀察皮瓣顏色，做好氣管切開護(hù)理，抗炎止血消腫治療，同時(shí)予以心電監(jiān)護(hù)和吸氧。術(shù)后第4天拔除負(fù)壓引流管，停心電監(jiān)護(hù)，停氧氣吸入。術(shù)后病理：（左舌）高分化鱗狀上皮癌侵及肌層，周邊涎腺，切緣及送檢頜下腺均未見癌累及，送檢淋巴結(jié)（1/9）見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后第7天拔除氣管套管，拔除鼻飼管，進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后第9天，舌部修復(fù)皮瓣口底部生長(zhǎng)好，顏色正常，舌體部血運(yùn)好，呈紫色，口外頸部縫合切口愈合良好，無感染，縫線拆除，腹部供皮區(qū)愈合良好，無感染，左上肢皮片顏色紅潤(rùn)，愈合良好，無感染，次日出院。出院后1周電話回訪，3個(gè)月隨訪，均達(dá)到預(yù)期效果，患者自我感覺良好。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①心理護(hù)理：舌癌為惡性腫瘤，術(shù)后將影響正常生活，患者一方面擔(dān)心手術(shù)過程及預(yù)后，一方面對(duì)疾病知識(shí)缺乏，使其產(chǎn)生焦慮，恐懼，悲觀情緒，床位護(hù)士主動(dòng)關(guān)心患者，與之加強(qiáng)交流，耐心講解疾病相關(guān)知識(shí)，手術(shù)目的及方法，術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)以及術(shù)后功能恢復(fù)情況，建立良好的護(hù)患關(guān)系，并鼓勵(lì)家屬給予適當(dāng)心理支持，使其消除緊張不安情緒，積極配合手術(shù)治療。②術(shù)前檢查：完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，血常規(guī)，尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝腎功能，輸血前檢查，胸片，心電圖，頸部CT。③供皮區(qū)準(zhǔn)備：供皮區(qū)皮膚正常，無外傷手術(shù)史，無感染及疤痕，術(shù)前3d清潔供區(qū)皮膚，術(shù)前1d洗澡，修剪指甲，更換清潔衣褲，剃供皮區(qū)汗毛并清潔，75%乙醇消毒后無菌巾包扎。④口腔護(hù)理：術(shù)前3d清潔口腔，餐前餐后呋喃西林液或生理鹽水漱口，術(shù)前1d全口牙潔治。⑤一般準(zhǔn)備：術(shù)前訓(xùn)練床上大小便，深呼吸訓(xùn)練，有效咳嗽，頭部制動(dòng)，術(shù)前晚保證充足睡眠，保持環(huán)境安全舒適，術(shù)前禁食12h，禁飲4h。

2.2 術(shù)后護(hù)理

①體位：術(shù)后去枕平臥位，頸部?jī)蓚?cè)用沙袋固定，頭部制動(dòng)3d，翻身時(shí)避免頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，術(shù)后第1天抬高床頭15°~20°半臥位，以減輕面部及頸部腫脹，供皮區(qū)肢體抬高15°~20°，以利于靜脈淋巴回流，減輕肢體腫脹。②保持呼吸道通暢：因患者行氣管切開，痰液較多且稠，予以氣道濕化，持續(xù)霧化吸入，備電動(dòng)吸引器及吸痰盤，鼓勵(lì)有效咳嗽，自行排痰，以減輕氣道機(jī)械刺激，必要時(shí)吸痰清除氣道分泌物。③頸部負(fù)壓引流管的護(hù)理：注意保持引流管通暢，防止引流管折疊，堵塞，脫出，妥善固定，維持有效負(fù)壓，注意觀察引流液顏色，性質(zhì)，量，每日引流液應(yīng)少于300mL，量過多應(yīng)考慮是否存在創(chuàng)面血管出血，應(yīng)及時(shí)處理。引流液逐日減少，24h引流液少于30mL可考慮拔管?；颊咝g(shù)后第1天，負(fù)壓引流在位，通暢，12h引流量120mL，血性液，術(shù)后第2天24h引流量60mL，術(shù)后第3天24h引流量45mL，術(shù)后第4天24h引流量10mL，拔除負(fù)壓引流管，拔管前先行解除負(fù)壓，避免引起繼發(fā)出血。④移植皮瓣的觀察及護(hù)理：皮瓣成活的關(guān)鍵是良好的血液供給，術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣顏色，濕度，彈性及毛細(xì)血管充盈情況并詳細(xì)記錄。皮瓣供血不足時(shí)顏色蒼白，皮瓣靜脈回流受阻時(shí)顏色呈暗紫色。注意觀察患者血壓及尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正?；颊咝g(shù)后48h，每半小時(shí)觀察皮瓣一次，并予記錄，術(shù)后第2天始每1~2h觀察皮瓣一次，連續(xù)觀察1周，口內(nèi)皮瓣顏色正常，無發(fā)紫腫脹，術(shù)后血壓平穩(wěn)，未發(fā)生皮瓣壞死。⑤氣管切開護(hù)理：及時(shí)更換氣管套管周圍敷料，消毒周圍皮膚，注意氣管套管系帶松緊，防止套管脫出，嚴(yán)格無菌操作，防止感染并保持呼吸道通暢?；颊咝g(shù)后第2天抽除氣管套管氣囊適量氣體以減輕氣管壁受壓，術(shù)后第3天更換金屬套管，術(shù)后第6天堵管，次日拔管，呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難發(fā)生。⑥飲食護(hù)理：術(shù)后第1天開始鼻飼流質(zhì)，予高熱量，高蛋白，高維生素，低脂流質(zhì)飲食，每2h一次，每次200mL，每日6~8次，術(shù)后第7天舌體創(chuàng)面愈合，拔除鼻飼管，拔管前先試行經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)，無嗆咳及吞咽困難發(fā)生再行拔管，拔管后經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)，半流質(zhì)逐漸至軟食，普食，拔管后進(jìn)食正常，無嗆咳及吞咽困難發(fā)生。⑦口腔護(hù)理：鼻飼期間每日用生理鹽水棉球做口腔護(hù)理3次，舌部傷口有血痂時(shí)用3%過氧化氫棉球輕輕擦拭，再用生理鹽水沖洗，注意動(dòng)作輕柔，避免棉球遺留于口腔內(nèi)，經(jīng)口進(jìn)食后根據(jù)口腔pH值用0.02%呋喃西林液含漱，每日4~6次，進(jìn)食后加漱一次，保持口腔清潔，未發(fā)生傷口感染。⑧氣管套管堵管后語音康復(fù)訓(xùn)練：a.伸舌-縮舌練習(xí)：由慢到快，反復(fù)進(jìn)行，以訓(xùn)練舌的靈活性；b.頂舌練習(xí)：舌尖交替頂上下前牙內(nèi)側(cè)，增加舌尖的感覺和力度；c.彈舌練習(xí)：用舌尖頂彈硬腭前部，發(fā)出“得得”聲音，反復(fù)練習(xí)，以增加舌尖肌肉強(qiáng)度；d.舌體在口腔內(nèi)上下左右運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)，以增加舌體的靈活度[2]。患者氣管套管堵管后在床位護(hù)士的指導(dǎo)督促下每天堅(jiān)持練習(xí)3~4次，效果顯著。⑨出院指導(dǎo)：患者術(shù)后第9天拆線，次日出院，告知出院后注意口腔衛(wèi)生，進(jìn)食后漱口，加強(qiáng)舌功能鍛煉，注意飲食調(diào)理，忌刺激性食物，注意休息，進(jìn)行適當(dāng)體力勞動(dòng)和鍛煉活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。堅(jiān)持后期治療，定期復(fù)查，預(yù)防復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

舌癌手術(shù)在口腔頜面外科中屬于大型手術(shù)，難度高，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，做好圍手術(shù)期的護(hù)理工作對(duì)于患者的痊愈十分重要。術(shù)前要做好心理護(hù)理，使患者消除緊張焦慮的心理狀態(tài)，積極配合手術(shù)，術(shù)后除做好呼吸道護(hù)理和口腔護(hù)理外，必須嚴(yán)密觀察移植皮瓣血運(yùn)情況，保持負(fù)壓引流通暢有效，以免影響術(shù)后傷口愈合[3]。本例患者術(shù)前給予正確心理疏導(dǎo)，講解疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合手術(shù)治療，術(shù)后嚴(yán)密觀察，正確護(hù)理，指導(dǎo)正確進(jìn)食，功能訓(xùn)練及必要的健康宣教，恢復(fù)良好，達(dá)到滿意治療效果。

[1] 袁文化.口腔頜面外科學(xué)[M].3版,北京：人民衛(wèi)生出版社,1995：373-374.

[2] 藍(lán)瓊好,李敏紅,李玉玲,等.舌癌術(shù)后語言功能訓(xùn)練及效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(10)：46-47.

[3] 張學(xué)蘭.舌癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2010(1)：41-42.