生物羊膜移植治療外傷性鼓膜穿孔16例護(hù)理體會(huì)

羅曉艷 羅敏嫻

（四川省峨眉山市人民醫(yī)院眼耳鼻喉科，四川 峨眉山 614200）

鼓膜穿孔是一種常見(jiàn)病，外傷性鼓膜穿孔在臨床中亦常遇見(jiàn)。2007年6月至2010年6月間，我科用生物羊膜移植修補(bǔ)外傷性鼓膜穿孔16例，經(jīng)觀察3年，鼓膜修補(bǔ)成功，效果滿意。

1 臨床資料

16例患者中，男10例，女6例，年齡14～42歲，損傷原因13例因掌擊外耳所致，3例因掏耳時(shí)不慎戳穿鼓膜。電測(cè)聽(tīng)檢查傷耳聽(tīng)力氣導(dǎo)損失在20dB以內(nèi)[1]，穿孔為圓形、橢圓形、裂縫形，直徑或長(zhǎng)徑2～4mm。

2 結(jié) 果

16例外傷性鼓膜穿孔行生物羊膜修補(bǔ)鼓膜成功率100%，聽(tīng)力恢復(fù)，出院時(shí)聽(tīng)力（氣導(dǎo)）恢復(fù)到10dB以內(nèi)，1例一年復(fù)查，聽(tīng)力恢復(fù)到5-10dB。3年回訪，患者滿意。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

外傷性鼓膜穿孔的患者起病突然，無(wú)心理適應(yīng)期，患者易出現(xiàn)煩躁焦慮，恐懼心理重，尤其是年輕人擔(dān)心治療效果欠佳，影響以后生活質(zhì)量，還有的擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。因此要熱情接待患者，積極主動(dòng)跟患者講解此種疾病的治療方法和治療效果的實(shí)例，關(guān)心和體諒患者，讓患者有信任感和安全感，以緩解患者的焦慮恐懼心理。

3.1.2 體 位

對(duì)外傷后有出血的患者，讓患者采取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向患側(cè)，因外耳道細(xì)小彎曲，鼓膜與外耳道上壁成140°鈍角[2]。不能堵住外耳道，讓血液或少許滲液自然流出，用消毒棉簽?zāi)ㄈィ悦庋夯驖B液通過(guò)鼓膜穿孔處流入鼓室，增加感染機(jī)會(huì)，給治療造成更大難度。

3.1.3 疼 痛

疼痛劇烈時(shí)可給患者適量的鎮(zhèn)靜劑或止痛藥物，如氯諾昔康等，以減輕疼痛。

(1)由于外出非農(nóng)就業(yè)的勞動(dòng)力，尤其是占比最大的男性勞動(dòng)力在農(nóng)地轉(zhuǎn)出之前就已經(jīng)進(jìn)行了非農(nóng)遷移，而農(nóng)地轉(zhuǎn)出之后所釋放的家庭勞動(dòng)力(絕大部分為女性勞動(dòng)力)更加傾向于本地非農(nóng)就業(yè)，從而使得農(nóng)地轉(zhuǎn)出對(duì)家庭全體成員和男女成員各自的非農(nóng)就業(yè)時(shí)間均有顯著正向影響。(2)但在細(xì)分就業(yè)區(qū)域之后，農(nóng)地轉(zhuǎn)出的作用呈現(xiàn)出了顯著的異質(zhì)性，農(nóng)地轉(zhuǎn)出依舊會(huì)顯著正向影響農(nóng)戶全員及男女成員各自的本地非農(nóng)就業(yè)時(shí)間，但對(duì)農(nóng)戶全體成員及男女成員各自的外出非農(nóng)就業(yè)勞均時(shí)間的影響則均未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)。

3.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助患者進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、血糖、出凝血時(shí)間、心電圖、胸片等。觀察傷后穿孔鼓膜出血及水腫情況，若無(wú)繼續(xù)出血，水腫不明顯，在傷后2～3d內(nèi)做好生命體征監(jiān)測(cè)，用抗生素。手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，特別是注意耳廓內(nèi)及耳廓周圍污垢的清洗和毛發(fā)的刮除，避免感染。

3.1.5 術(shù)前用藥及麻醉

術(shù)前可適當(dāng)給與鎮(zhèn)靜劑或止痛藥物，尤其是兒童。均可采用2%丁卡因棉片覆于穿孔鼓膜處作表面麻醉，麻醉時(shí)間約15～20min。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 物品準(zhǔn)備

著裝整齊，準(zhǔn)備好常規(guī)耳內(nèi)鏡及其顯微手術(shù)器械，功能完好，準(zhǔn)備好生物羊膜，醫(yī)用膠及常規(guī)手術(shù)用具。

3.2.2 手術(shù)過(guò)程

麻醉成功后用75%棉簽消毒外耳道及鼓膜，將生理鹽水浸泡羊膜復(fù)蘇5min，厚度為0.1～0.3mm，將其基底膜（凸面）對(duì)折疊平，生物羊膜上、下兩面均為黏膜面（凹面），然后再將長(zhǎng)端凹面對(duì)折疊平，對(duì)折面可涂少許生物膠，以便相互黏合，此時(shí)羊膜厚度一般可達(dá)0.5-1.2mm，不容易發(fā)生卷曲（單層容易發(fā)生卷曲），再根據(jù)鼓膜穿孔大小將生物羊膜平貼于穿孔鼓膜上將穿孔封閉，再用醫(yī)用生物膠涂于羊膜周緣與鼓膜相接觸處，使其黏于鼓膜上，外耳道不需任何支撐物。手術(shù)完畢，送患者回病房。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理

生命體征常規(guī)監(jiān)測(cè)，特別是體溫，有異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師。正確執(zhí)行醫(yī)囑。

3.3.2 滲液觀察

術(shù)后讓患者患側(cè)臥位或平臥位頭偏向患側(cè)，使其少量的滲液自然流出。觀察滲液的性質(zhì)、量、顏色，一般術(shù)后一天為少許淡黃色，如有異常及時(shí)與醫(yī)師溝通。

3.3.3 活動(dòng)指導(dǎo)

指導(dǎo)患者不能劇烈活動(dòng)，不能大聲說(shuō)話，避免受涼后打噴嚏或者咳嗽。教會(huì)患者打噴嚏時(shí)用舌尖頂住上腭以減輕氣流對(duì)鼓膜的沖擊；如有痰液，咳嗽時(shí)只能輕輕咯出，不能用力；術(shù)耳不能用手搓揉，不能碰擊硬重物體。

3.3.4 飲 食

進(jìn)清淡溫涼軟食，避免進(jìn)食過(guò)硬食物，以免用力咀嚼而影響鼓膜。

3.3.5 聽(tīng)力檢測(cè)

術(shù)后患者有明顯的聽(tīng)力恢復(fù)，隨著手術(shù)后時(shí)間的推移，藥物的應(yīng)用，水腫的消退，聽(tīng)力逐漸恢復(fù)到正常，或接近正常水平。術(shù)后7-14d無(wú)其他異常，可以電測(cè)聽(tīng)復(fù)查后出院。

3.3.6 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)，出院后一月內(nèi)限制活動(dòng)量，保持耳道清潔干燥，不要用手搓挖術(shù)耳，勿受涼，避免劇烈咳嗽，不要食用過(guò)硬的食物，一月、三月、六月、一年復(fù)查聽(tīng)力。

4 討 論

4.1 外傷性鼓膜穿孔自行愈合多為內(nèi)陷粘連瘢痕愈合，主要是因?yàn)榇┛缀?，其殘余鼓膜的上皮無(wú)法越過(guò)穿孔與對(duì)面鼓膜上皮相連接，故很難自行將鼓膜進(jìn)行修復(fù)。如果我們能在鼓膜處采用移植組織起到支架或橋梁作用，以利于殘余鼓膜的鱗狀上皮及黏膜沿其迅速生長(zhǎng)愈合，形成新鼓膜。

4.2 生物羊膜具有無(wú)排異反應(yīng)，可促進(jìn)上皮愈合，減輕局部發(fā)生反應(yīng)和血管化，抑制瘢痕增長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)新鼓膜的生長(zhǎng)有很大的幫助。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡早（傷后2-3天）進(jìn)行，主要是防止殘余鼓膜的上皮生長(zhǎng)，封閉鼓膜傷口創(chuàng)緣，導(dǎo)致生物羊膜貼補(bǔ)后上皮不再沿羊膜支架向前生長(zhǎng)，以致修補(bǔ)失敗。

4.3 由于手術(shù)中采用醫(yī)用膠，使手術(shù)步驟更簡(jiǎn)單。醫(yī)用膠黏附效果好，手術(shù)后不用擔(dān)心移植物脫落，且外耳道內(nèi)也不需要任何支撐物，可保持外耳道及鼓膜表面清潔度，同時(shí)由于移植羊膜表面及其周緣覆蓋了一層醫(yī)用膠，還可有效的防止術(shù)后感染。醫(yī)用膠一般經(jīng)2-4周可自行降解，若經(jīng)2-4周未脫落，可滴用抗生素滴耳液幫助其軟化降解脫落，故出院指導(dǎo)時(shí)要讓患者一月時(shí)來(lái)院復(fù)查。

經(jīng)16例的修補(bǔ)，觀察1年，最長(zhǎng)3年多，新鼓膜生長(zhǎng)好，與好耳鼓膜相比較無(wú)明顯差別，效果滿意，方法簡(jiǎn)單，材料方便，價(jià)格便宜，護(hù)理難度不大，值得臨床中推廣。

[1]李彥,田興德,凃德根,等.經(jīng)鼓膜鼓室內(nèi)注射類固醇治療突發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾[J].中華現(xiàn)代眼耳鼻喉科雜志,2008,5(3)：225.

[2]姜泗長(zhǎng),顧瑞,王正敏.耳科學(xué)[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002：470-516.