綜合治療成功救治有機氟滅鼠藥中毒致多臟器損傷1例報道

王秋欣 董偉華

（吉林省松原市中心醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科，吉林 松原 138000）

氟乙酰胺滅鼠藥是一種高效、劇毒、殘留性強的有機氟殺鼠劑，對人和牲畜危害極大，是國家早已明令禁止使用的滅鼠藥。因為其滅鼠效果好，不法商販仍以不同商品名出現(xiàn)在農(nóng)村集市中，以致于氟乙酰胺中毒屢有發(fā)生.近期我科采取綜合治療手段成功救治1例有機氟滅鼠藥中毒致多臟器損傷的病例，現(xiàn)報道如下[1]。

1 病例介紹

患者男性，43歲，因飲酒后自服滅鼠藥110mL 10h于2011年4月13日入院。該患入院前10h飲酒約500mL后自服滅鼠藥約110mL，（相當于11支滅鼠藥），隨即出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔吐物為綠色液體。未作任何處理。約3h后，家屬才發(fā)現(xiàn)，立即送至當?shù)蒯t(yī)院給予洗胃，在洗胃過程中，患者出現(xiàn)抽搐，終止洗胃，給予安定10mg肌內(nèi)注射，其他治療不詳，約10h后病情無明顯緩解，且逐漸意識不清，為求進一步治療來我院急救醫(yī)學(xué)科。入院時，患者仍抽搐，且意識不清，查體：血氧飽和度70%，血壓100/60mmHg，意識模糊，煩躁不安。皮膚鞏膜無黃染，顏面及口唇高度發(fā)紺，呼吸表淺。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。心率100次/分，節(jié)律規(guī)整，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫。雙巴氏征（+）。入院時立即面罩給氧，呼吸機輔助通氣。乙酰胺5.0g肌內(nèi)注射，同時給予苯巴比妥0.2肌內(nèi)注射，約10min后抽搐逐漸緩解，血氧飽和度達100%，顏面及口唇轉(zhuǎn)為紅潤，呼吸平穩(wěn)，給予鼻導(dǎo)管吸氧，但仍煩躁不安，當天血液灌流2次，乙酰胺2.5g，每8h肌內(nèi)注射，連用五天。地塞米松20mg每日1次靜脈注射3d停用，甘露醇250mL每8h靜點3d，醒腦靜20mL溶于0.9%氯化鈉溶液250mL每日1次靜脈滴注，聯(lián)合納洛酮2.0mg每日1次靜脈注射，參麥200mL溶于5%葡萄糖溶液500mL每日1次靜脈滴注，同時維生素C抗氧化、10%葡萄糖酸鈣溶液30mL溶于5%葡萄糖溶液500mL每日1次靜脈滴注，且保護消化道黏膜、預(yù)防感染和保護臟器功能及糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療?；颊呷朐旱?天意識轉(zhuǎn)清，問話能準確對答。入院第2天心肌酶異常增高，入院3天后逐漸出現(xiàn)皮膚和鞏膜黃染及肝腎功能損傷和電解質(zhì)紊亂（表1），且進行性加重，給予熊去氧膽酸口服。血常規(guī)全血細胞數(shù)量一過性減少后逐漸恢復(fù)正常。

2 討 論

氟乙酰胺人口服致死量為0.1～0.5g。一般潛伏期為2～15h，短者1h左右。侵入機體后，脫去胺基，形成氟乙酸，進而合成氟檸檬酸，抑制順烏頭酸酶，從而使三羧酸循環(huán)中的檸檬酸氧化不能進行，檸檬酸堆積，丙酮酸代謝受阻，三羧酸循環(huán)中斷，稱之為“致死代謝合成”。能量生成發(fā)生障礙，使心、腦、肺、肝和腎臟細胞發(fā)生變性、壞死、導(dǎo)致肺、腦水腫，最后使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟出現(xiàn)嚴重功能障礙和器質(zhì)性損害，而出現(xiàn)一系列中毒癥狀、體征。另外，氟離子有較強的親鈣性，與鈣離子結(jié)合形成氟化鈣，使組織中鈣離子濃度降低，從而引起抽搐發(fā)作。形成的檸檬酸，也直接刺激中樞神經(jīng)而誘發(fā)抽搐。

當乙酰胺進入人體后，能水解成乙酸，與氟乙酸產(chǎn)生競爭作用，限制了氟檸檬酸的生成，減少了氟乙酸胺對三羧酸循環(huán)的毒性作用，從而消除中毒癥狀。

參麥注射液由人參和麥冬兩種中藥組成，該藥使心肌酶釋放減少，心肌損害減輕，具有較好的心肌保護作用。在常規(guī)使用乙酰胺解毒的基礎(chǔ)上，配合參麥注射液有明顯的扶正怯邪，降低心肌酶釋放的作用。

納洛酮是β-內(nèi)啡肽受體阻滯劑，能快速透過血腦屏障，能阻止或取代嗎啡樣物質(zhì)與β-內(nèi)啡肽受體結(jié)合，從而解除增高的內(nèi)啡肽對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，促使患者蘇醒，改善腦代謝；通過改善腦皮質(zhì)供氧量，增加神經(jīng)細胞的電活動?；謴?fù)大腦功能。此外，納洛酮還能增加心肌供血量、使血中去甲腎上腺素、腎上腺素水平升高，從而使血壓升高。

醒腦靜主要成分為麝香、冰片、梔子、郁金等。有類似阿片受體拮抗作用，也可以使血漿β-內(nèi)啡肽由明顯升高下降到正常水平，能抑制細胞通透性，改善腦細胞水鹽代謝，增強細胞耐缺氧能力，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，有利于意識轉(zhuǎn)清。其中的麝香酮成分有增加呼吸頻率和升壓作用，而郁金所含樟酮為中樞興奮劑，能反射興奮呼吸和血管運動中樞。從而恢復(fù)大腦功能[2]。

該患者服藥后大約5h左右才給予洗胃，且服藥量已達致死量，加之飲酒，到我院時服藥已長達10h，并且出現(xiàn)肝腎功能損傷、黃染、全血細胞數(shù)量減少等中毒繼發(fā)病理改變，提示預(yù)后不良。但我們通過血液灌流和上述藥物治療后患者康復(fù)出院，雖然在治療過程中病情一度惡化，且進行性加重[3]。二個月后隨訪沒有抽搐發(fā)生。通過對本病例的成功治療，我們樹立了對重度有機氟滅鼠藥中毒治療的信心。

[1]張心中,原希榮,王今達.納洛酮在急性乙醇中毒中的應(yīng)用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),1997,9(9)：571-572.

[2]陳慶明.醒腦靜注射液的藥理基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合實用臨床急救,1999,6(4)：191.

[3]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002.