低血糖昏迷24例的臨床急救及預(yù)防探討

邱 琴

（江蘇省南通市老年康復(fù)醫(yī)院急診科，江蘇 南通 226001）

低血糖癥是指多種原因引起的血糖濃度過低（血糖濃度＜2.8mmol/L）而引起的以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為突出表現(xiàn)的臨床征候群，其癥狀復(fù)雜多變，極易誤診及漏診，從而影響患者的及時(shí)救治，有時(shí)甚至造成生命危險(xiǎn)[1]。故正確掌握急診急救中低血糖癥的診斷及治療，對(duì)及時(shí)搶救患者的生命，有著十分重要的意義。本文回顧性分析低血糖癥的昏迷患者24例患者臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2011年6月急診科診治療低血糖癥的昏迷患者24例，男13例，女11例，年齡35～83歲，平均（63.45±13.89）歲。病因：與應(yīng)用胰島素及口服降糖藥有關(guān)的低血糖昏迷19例，全部為糖尿病患者；肝硬化及肝癌4例；乙醇中毒2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

24例均有不同程度的意識(shí)障礙，嗜睡10例，昏迷14例。出現(xiàn)偏癱及四肢癱11例，抽搐5例。

1.3 化驗(yàn)及影象學(xué)檢查

血糖低于1.0mmol/L 9例，1～2mmo1/L 9例，2～2.8mmo1/L 6例。尿糖陰性22例，尿糖陽性3例。尿酮體陰性24例，尿酮體陽性1例。肝硬化、肝癌患者的肝功能均異常，表現(xiàn)為高膽紅素血癥，轉(zhuǎn)氨酶升高。所有患者急診檢查頭部CT，結(jié)果均正常。

1.4 診斷

24例患者均根據(jù)發(fā)作時(shí)的癥狀和體征，血糖測(cè)定結(jié)果及對(duì)治療的反應(yīng)做出診斷。

1.5 急救方法

確診低血糖昏迷后即靜脈推注50%葡萄糖40mL，繼之靜脈滴注10%葡萄糖，直至神志轉(zhuǎn)清，病情完全穩(wěn)定；有腦水腫者應(yīng)用20%甘露醇125mL脫水、常規(guī)吸氧、適當(dāng)應(yīng)用胞二磷膽堿或腦復(fù)康等保護(hù)神經(jīng)以及其他對(duì)癥處理。意識(shí)清醒后規(guī)律進(jìn)食，加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

2 結(jié) 果

24例患者意識(shí)逐漸清晰，癥狀和體征隨之減輕和消失，血糖恢復(fù)正常，1例因昏迷時(shí)間過長(zhǎng)，血糖恢復(fù)正常后，遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，無死亡病例。

3 討 論

急診低血糖昏有多面的原因：①糖尿病性低血糖19例：治療中磺脲類藥物，尤其是優(yōu)降糖過量和應(yīng)用不當(dāng)是引起糖尿病低血糖反應(yīng)最常見的原因。本組低血糖有4例是服用優(yōu)降糖所致，優(yōu)降糖價(jià)格低廉，作用強(qiáng)、持久，應(yīng)用廣泛，但也最易產(chǎn)生低血糖，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、糾正困難[2]；糖尿病患者常常對(duì)糖尿病無法正確認(rèn)識(shí)，尤為擔(dān)心高血糖，擔(dān)心血糖高會(huì)引起糖尿病的并發(fā)癥，所以一味追求完全正常的血糖目標(biāo)，有時(shí)自己增加降糖藥劑量[3]。由于患者對(duì)飲食治療認(rèn)識(shí)不夠，在進(jìn)食少或不進(jìn)食情況下，常規(guī)服用降糖藥，引起低血糖；糖尿病患者多合并其他慢性疾病，在同時(shí)應(yīng)用某些藥物時(shí)可能增強(qiáng)降糖藥物的降糖作用或延長(zhǎng)其代謝時(shí)間，胰島素或磺脲類降糖藥與ACEI、β-受體阻滯劑等合用時(shí)，易發(fā)生低血糖[4]；在使用胰島素及口服降糖藥中，患者因腹瀉、消化不良導(dǎo)致胃排空延遲也可引起低血糖。②肝源性低血糖4例：肝源性低血糖癥最常見于肝臟結(jié)構(gòu)迅速而大量破壞時(shí)，如中毒性肝炎、暴發(fā)性肝炎、脂肪肝（饑餓或飲酒后）、急性膽管炎和膽道阻塞等，原發(fā)性肝癌較易發(fā)生低血糖癥，這是由于葡萄糖調(diào)節(jié)異常所致，原發(fā)性肝癌伴低血糖的發(fā)生率為4.6%～30%[5]，按組織學(xué)特征和與臨床低血糖癥的聯(lián)系可分為兩種類型，一種見于生長(zhǎng)快、分化不良的原發(fā)性肝癌晚期，血糖多在2.2～4.4mmol/L，很少發(fā)生嚴(yán)重的低血糖癥或低血糖昏迷；另一種見于生長(zhǎng)緩慢、分化較好的肝癌早期，一般無全身惡病質(zhì)表現(xiàn)，但有頻發(fā)性低血糖發(fā)作，血糖很低，需用大劑量葡萄糖才能控制癥狀。③乙醇中毒引起的酒精性低血糖，有兩種情況；一種為餐后低血糖癥，見于飲酒后3～4h，由于刺激胰島素分泌所致[6]，另一種為大量飲酒后未進(jìn)食物，可于儲(chǔ)存的肝糖原耗竭和糖異生減少后出現(xiàn)空腹低血糖癥。

嚴(yán)重的低血糖癥可導(dǎo)致不可逆性的腦功能損害，甚至導(dǎo)致死亡，其嚴(yán)重程度取決于如下幾個(gè)方面[7,8]：血糖降低的絕對(duì)程度；患者年齡；急性或慢性低血糖特癥；低血糖持續(xù)的時(shí)問；機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性等。低血糖對(duì)機(jī)體來說一方面是應(yīng)激，表現(xiàn)為交感神經(jīng)的興奮，另一方面是中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺乏能量來源，表現(xiàn)為種種的功能障礙，如起初的頭暈、頭痛、心悸、饑餓感、軟弱無力及四肢濕冷等，繼之意識(shí)朦朧、定向力障礙、抽搐、偏癱，以至昏迷。低血糖性昏迷的處理遵照以下緊急處理原則：①詢問病史中必須注意對(duì)糖尿病史、降糖藥物使用史的采集；②把血糖、酮體檢驗(yàn)列為昏迷者常規(guī)檢查項(xiàng)目之一；③已明確低血糖而神志尚未完全喪失者，可口服葡萄糖10～20g同時(shí)采血測(cè)葡萄糖濃度；④神志清楚者立即靜脈輸注25%～50%葡萄糖20～50g；⑤長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重的低血糖，可以造成腦水腫，使患者血糖恢復(fù)正常后昏迷不易糾正，故對(duì)此類患者在治療時(shí)可以加用脫水劑[9]。

低血糖性昏迷的預(yù)防糖尿病患者應(yīng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免過度勞累及劇烈運(yùn)動(dòng)；合理分配飲食，糾正吸煙、喝酒等不良習(xí)慣；經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)血糖控制不穩(wěn)定或使用大劑量胰島素的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，特別是睡前和夜間血糖。此外，要合理使用降糖藥物，避免重復(fù)使用比較強(qiáng)的降糖藥物。餐前服用的藥物，30min后一定要吃飯；餐中嚼服的藥物及時(shí)隨飯吃下；餐前的降糖藥物不能拖到睡前服。使用胰島素注射特別應(yīng)注意：注射要準(zhǔn)時(shí)，劑量要準(zhǔn)確，并應(yīng)注射于非運(yùn)動(dòng)部位，以免胰島素吸收過快而造成低血糖。血糖接近或恢復(fù) 常時(shí)應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下及時(shí)調(diào)整劑，患者不要隨意改變胰島素的用量，防止低血糖反應(yīng)[10]。對(duì)乙醇中毒不能進(jìn)食的患者，應(yīng)保證每小時(shí)輸入10g左右葡萄糖，以防發(fā)生或糾正低血糖。最后還應(yīng)積極尋找及確定各種低血糖癥原因，力爭(zhēng)做到病因治療。

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