急性心肌梗死早期靜脈溶栓治療的臨床觀察

張炳信

（蘭考縣婦幼保健院內(nèi)科，河南 開封 475300）

急性心肌梗死（AMT）屬急性冠狀動脈綜合征的嚴重類型，是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死，其起病急，是心臟猝死的主要原因。冠狀動脈內(nèi)血栓形成是急性心肌梗死的主要病理基礎(chǔ)，因此，靜脈溶栓治療為基層醫(yī)院搶救AMI的首選治療，盡早、盡快、充分而持久地靜脈溶栓治療是恢復心肌血液灌注的有效手段，可以減少心肌損傷，實現(xiàn)血管功能重建，溶栓治療時間越早，梗死范圍越少，病死率越低。蘭考縣婦幼保健院2009年1月至2010年12月對收治的83例急性心肌梗死患者實施靜脈溶栓治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年12月蘭考縣婦幼保健院內(nèi)科收治AMI靜脈溶栓治療患者83例，其中男59例，女24例，年齡31～77歲，平均48.3歲。所有病例均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中急性心肌梗死的溶栓適應(yīng)證標準[1]，均無溶栓禁忌證。梗死部位：前壁51例，下壁35例，前間壁21例，廣泛前壁9例，正后壁9例，高間壁15例；發(fā)病在3h以內(nèi)者51例，3～6h以內(nèi)者24例，6h以上者8例。

1.2 治療方法

患者入院后，給予臥床休息、持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測、鎮(zhèn)痛、吸氧及對癥等常規(guī)治療，確定溶栓后即行血常規(guī)、血型、血小板、出凝血時間、心肌酶譜、尿常規(guī)等檢查，溶栓前給予水溶性阿司匹林150～300mg/d嚼服，3d后改為l00mg/d口服維持；此外溶栓前常規(guī)口服抗血小板聚集藥氯吡格雷300mg，以后75mg/d。所有患者均采用尿激酶（UK）于時間窗內(nèi)靜脈溶栓，將尿激酶150萬U溶于生理鹽水100mL，30min內(nèi)靜脈滴注，同時檢測凝血時間，無異常者于溶栓2h后皮下注射低分子肝素5000U，2次/d，共5～7d；同時視血壓、心率情況酌情給予卡托普利、多巴酚丁胺等藥物。溶栓過程中嚴密觀察胸痛的程度以及心律、心率、血壓的變化，溶栓后24h內(nèi)記錄1次/h記錄12導聯(lián)心電圖，觀察ST段變化及各類心律失常，溶栓前及溶栓后后24h內(nèi)每隔2h采血測定一次CK和肌酸激酶同工酶（CK-MB），觀察其峰值情況，直到峰值降低兩次后改為1次/d，連續(xù)監(jiān)測3～5d，同時觀察患者有無出血等不良反應(yīng)。

1.3 再通標準

①溶栓后2～3h內(nèi)，在抬高最明顯的導聯(lián)中，ST段迅速下降50%或更多；②溶栓開始后2h內(nèi)胸痛基本緩解或完全消失；③心肌酶峰值前移，CPK峰值提前到16h內(nèi)，CK-MB提前至發(fā)病12h內(nèi)；④溶栓開始后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。具備上述4項中2項或以上者考慮再通，但第②與第④項組合不能成為判斷標準[2]。

2 結(jié) 果

83例患者中71例血栓再通，再通率為85.5%，住院期間死亡4例，病死率4.8%，其中1例血栓再通者因反復梗死并發(fā)心力衰竭而死亡；治療期間10例出現(xiàn)再灌注性心律失常，6例發(fā)生加速性室性自主心律，未經(jīng)特殊處理，10多分鐘均自行緩解；2例出現(xiàn)皮下淤血點，1例齒齦滲血，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)消化道、內(nèi)臟、腦出血及其他嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

急性心肌梗死發(fā)病急，并發(fā)癥多、預后差，是冠心病中的嚴重的類型，其發(fā)生率越來越高，是導致人類死亡的主要疾病之一，早期診斷及治療是取得良好療效的前提。急性心肌梗死主要是由冠狀動脈粥樣硬化，不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血和管腔內(nèi)血栓，使冠狀動脈閉塞、血流中斷，心肌供血不足，且側(cè)支循環(huán)未充分建立，使部分心肌因嚴重而持久的缺血發(fā)生局部壞死。其治療的根本就是要盡快回復心肌的血液灌注，挽救缺血心肌，縮小梗死面積。目前臨床治療急性心肌梗死的治療方法主要有靜脈溶栓和介入治療，但基層醫(yī)院不具備開展急診PCI的條件，因此，對于基礎(chǔ)醫(yī)院，仍以靜脈溶栓為搶救AMI的首選[3]。

早期溶栓治療能有效的縮小梗死范圍，改善左心室功能，保護患者的生命安全，改變急性患者的預后。AMI發(fā)病后的心肌壞死主要出現(xiàn)在發(fā)病4～6h以內(nèi)，有研究證實，如能在冠狀動脈閉塞后的30min內(nèi)開通血管，可以不發(fā)生心肌壞死，在1h內(nèi)達到再通，可減少梗死面積50%，隨著時間推移，再通率下降。因此，AMI的治療效果受時間的影響很大，如何縮短AMI患者就診至開始溶栓治療時間，提高溶栓療效，是挽救AMI患者的關(guān)鍵。溶栓時間窗在1h內(nèi)比其他時間窗再通率高，病死率低，因此，我們應(yīng)力爭患者在發(fā)病最初1h黃金時間內(nèi)盡早開始急診溶栓治療，特別是對高齡AMI患者，只要無溶栓禁忌證，時間適宜應(yīng)積極溶栓，溶栓越早，越能夠提高搶救的成功率。

尿激酶是從新鮮人尿中提取的一種能激活纖維蛋白溶酶原的酶，沒有抗原性，不引起過敏反應(yīng)，尿激酶經(jīng)靜脈滴注之后迅速作用于梗死部位血栓，使纖溶酶原變成纖溶酶，從而水解纖維蛋白，溶解冠狀動脈內(nèi)的血栓，使冠狀動脈再通，部分或完全恢復心肌的血流灌注，使心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克的發(fā)生率明顯下降。尿激酶可以和血栓纖溶酶原實現(xiàn)較好的結(jié)合，溶栓作用強，不良反應(yīng)小，且價格低廉，成為我國目前臨床最常使用的靜脈溶栓藥物；肝素作為對抗凝血酶的藥物被用作溶栓治療的輔助用藥，已被廣泛應(yīng)用臨床；冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂可誘發(fā)局部血栓形成，應(yīng)用阿司匹林可抑制血小板聚集。

雖然心肌溶栓治療為心肌梗死的搶救提供了堅實的基礎(chǔ)，但是存在以下問題的患者不得進行溶栓治療：近期活動性內(nèi)臟出血患者，ST段壓低者，以往突發(fā)的血性腦卒中、在1年內(nèi)又發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件，正在使用一些抗凝藥物或已知有出血傾向者，入院時情況嚴重，同時存在難以控制的高血壓者，心臟驟停進行CPR＞10min者，老年患者年齡越大，其禁忌證控制越嚴格，溶栓藥劑量要略低于非老年患者，以減少或避免出血并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

總之，臨床上早期靜脈溶栓可使梗死相關(guān)血管再通，從而大大降低患者的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率[5]，本文采用尿激酶溶栓治療急性心肌梗死再通率為85.5%，且用尿激酶早期靜脈溶栓治療AMI方法簡單、效果顯著、不良反應(yīng)少，經(jīng)濟實惠，適宜在基層醫(yī)院推廣。

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管雜志,2001,29(12):710.

[2]李國良,季先友,初春梅.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的療效觀察[J].中國傷殘醫(yī)學,2007,15(3): 6.

[3]譚志學 摘譯.延遲增強心臟磁共振成像有效評診斷與評估心肌梗死[J].磁共振成像,2010,1(2): 158.

[4]劉紹紅,胡延華,廖勝松,等.靜脈溶栓治療急性心肌梗死30例臨床分析[J].醫(yī)學信息,2010,1(23):254.

[5]姚光輝,楊榮平.急性心肌梗死溶栓藥物療效的循證醫(yī)學評價[J].心血管病學進展,2007,28(1):56.