重癥腦血管病治療探討

陸仁君

（湖南省澧縣人民醫(yī)院，湖南 常德 415500）

重癥腦血管病是指在腦血管疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)感染、昏迷等嚴(yán)重系統(tǒng)并發(fā)癥，對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1,2]，重癥腦血管病是神經(jīng)內(nèi)科較為常見(jiàn)的診療對(duì)象，也是重癥監(jiān)護(hù)病房的工作重點(diǎn)之一。由于該病發(fā)病急、病情變化快、病因復(fù)雜、并發(fā)癥較多且較為嚴(yán)重，故臨床病死率及致殘率很高，且醫(yī)療費(fèi)用昂貴。

1 重癥腦血管病的發(fā)病機(jī)制

重癥腦血管病對(duì)患者生命的威脅首先表現(xiàn)在腦血管病變本身對(duì)于呼吸循環(huán)系統(tǒng)的直接累及，當(dāng)腦組織局部出現(xiàn)出血或者梗死等病變時(shí)，其病變組織及伴隨的水腫可對(duì)周?chē)M織形成壓迫或損害，如大腦半球以及小腦半球的病變可對(duì)腦干直接造成壓迫，另外小腦半球的病變還可引起枕骨大孔對(duì)延髓的壓迫；如蛛網(wǎng)膜下腔大量出血可直接損害呼吸循環(huán)中樞，其水腫帶來(lái)的嚴(yán)重顱內(nèi)壓可導(dǎo)致腦疝的形成；其次腦血管病變引發(fā)的嚴(yán)重系統(tǒng)感染亦可對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，諸如肺部感染、腦心綜合征、上消化道出血、急性腎功能衰竭、高滲性昏迷、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂等。腦血管病變?cè)街?，就越容易引發(fā)系統(tǒng)并發(fā)癥，系統(tǒng)并發(fā)癥反過(guò)來(lái)又會(huì)加重神經(jīng)功能的損害，二者呈現(xiàn)互為因果的關(guān)系。

2 重癥腦血管病的救治原則

2.1 以挽救生命為首要救治原則

在面對(duì)重癥腦血管病患者時(shí)，救治的成功與否在于是否能夠挽救患者生命，所以首先應(yīng)積極采取措施控制顱內(nèi)壓并處理系統(tǒng)并發(fā)癥，其次才可考慮具體針對(duì)腦血管病的治療，如溶栓、抗凝等；如果通過(guò)保守治療患者嚴(yán)重的高顱內(nèi)壓仍未能緩解時(shí)，必要時(shí)可通過(guò)切除病變組織進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

2.2 遵循整體施治的原則

重癥腦血管病是一個(gè)涉及多系統(tǒng)的復(fù)雜病變，75%左右的患者均合并有其他系統(tǒng)疾病，因此在治療過(guò)程中，應(yīng)在著眼于腦血管病變的基礎(chǔ)上整體的考慮患者的全身情況，綜合平衡腦血管疾病與并發(fā)癥以及各種并發(fā)癥之間的治療矛盾，如針對(duì)梗死部位進(jìn)行的溶栓、抗血小板聚集以及抗凝治療與胃十二指腸出血之間的矛盾，腦出血與下肢深靜脈血栓之間的治療矛盾，脫水降顱內(nèi)壓與心腎功能不全、機(jī)體電解質(zhì)紊亂之間的矛盾，以及維持相對(duì)高血壓以便保證腦灌注量的治療與心功能不全之間的矛盾等，因此，在針對(duì)重癥腦血管病患者的治療過(guò)程中，應(yīng)將一般治療原則與患者的全身情況進(jìn)行綜合考慮，平衡輕重緩急，遵循整體觀(guān)念制定最優(yōu)的救治方案。

2.3 正確預(yù)見(jiàn)病情演變的原則

腦血管病及其各個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生與演變均具有一定的規(guī)律性，如腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔大量出血等急危重癥可在發(fā)病后的幾小時(shí)甚至幾分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，大腦半球出血或梗死可隨著腦組織水腫的加劇而引發(fā)腦疝，有些諸如短暫性腦缺血發(fā)作等起病癥狀較輕的腦血管疾病亦可逐漸加重演變成完全性卒中，進(jìn)而危及生命，而全身各系統(tǒng)并發(fā)癥一般在腦血管病起病之后的數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)等?；谝陨洗嬖谝?guī)律性的病理演變，臨床醫(yī)師在面對(duì)各種意外情況時(shí)，可根據(jù)演變規(guī)律形成成分的預(yù)見(jiàn)性，進(jìn)行采取正確的預(yù)防措施。

3 重癥腦血管病的主要治療措施

3.1 緊急處理與快速診斷

首先應(yīng)立即對(duì)患者給予暢通呼吸道處理，如清理口咽部異物以及呼吸道分泌物，吸氧等，病情較重者可采取氣管插管、人工輔助呼吸等措施；其次進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓以及血氧飽和度等指標(biāo)，同時(shí)開(kāi)通靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)鎮(zhèn)靜、留置導(dǎo)尿管或者胃管等治療。在進(jìn)行應(yīng)急處理的同時(shí)，醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者意識(shí)水平、神經(jīng)功能缺損程度以及心肺功能、血壓等癥狀體征進(jìn)行迅速評(píng)價(jià)，并盡快完善顱腦影像、血常規(guī)、血生化、凝血功能以及心電圖等輔助檢查，以協(xié)助診斷。

3.2 降低顱內(nèi)高壓

重癥腦血管病的救治關(guān)鍵即在于是否能夠及時(shí)、有效的降低顱內(nèi)高壓[3]。常用的脫水降壓藥物有甘露醇、速尿、甘油果糖以及白蛋白等。其中甘露醇最為常用，且效果較為顯著；若患者出現(xiàn)腦疝形成跡象時(shí)，可改靜脈滴注為靜脈快速推注。甘油果糖藥效作用和緩，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并且可補(bǔ)充熱量，適用于伴有腎功能不全的患者。若單純使用脫水藥物而顱內(nèi)壓控制不理想時(shí)，可考慮進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，包括血腫微創(chuàng)碎吸，去骨瓣減壓，腦室穿刺引流以及開(kāi)顱行血腫、梗死組織清除術(shù)等。在進(jìn)行脫水降壓的過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)以及腎功能情況，一旦出現(xiàn)腎功能不全應(yīng)立即停止使用甘露醇。近年來(lái)，有關(guān)亞低溫（28～34℃）腦保護(hù)的研究相繼見(jiàn)諸臨床文獻(xiàn)報(bào)告，根據(jù)大量的臨床基礎(chǔ)研究顯示，對(duì)腦損害患者實(shí)施亞低溫治療可明顯改善腦水腫，有效降低顱內(nèi)壓，對(duì)腦組織具有肯定的保護(hù)作用。具體臨床應(yīng)用時(shí)可采用局部低溫治療儀，對(duì)患者頭部進(jìn)行局部降溫[4]。

3.3 維持相對(duì)高血壓

重癥腦血管病患者由于顱內(nèi)壓的升高，機(jī)體為了維持足夠的腦血液灌注量，會(huì)相應(yīng)地啟動(dòng)自身的調(diào)節(jié)機(jī)制，使血壓隨之升高，但血壓過(guò)高又會(huì)加重腦出血以及腦梗死溶栓治療后的出血概率，因此腦出血后若血壓高于200/100mmHg，應(yīng)首先進(jìn)行降顱內(nèi)壓治療，若效果不理想則應(yīng)加用降血壓藥物，若血壓低于160/90mmHg，則無(wú)需進(jìn)行降壓治療；腦梗死患者血壓高于220/120mmHg時(shí)，亦應(yīng)進(jìn)行降壓治療，同時(shí)應(yīng)注意緩慢平穩(wěn)地進(jìn)行以防血壓過(guò)低，如腦梗死早期患者收縮壓控制在180～220mmHg，或舒張壓在1l0～120mmHg之間，則無(wú)需進(jìn)行降壓治療。

3.4 控制肺部感染

在導(dǎo)致死亡的重癥腦血管病系統(tǒng)并發(fā)癥中，首要原因即是肺部感染?；颊叱Ｒ蛞庾R(shí)障礙或者吞咽困難，發(fā)生誤吸進(jìn)而引發(fā)肺部感染。臨床一旦出現(xiàn)此類(lèi)情況，應(yīng)立即進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素進(jìn)行抗感染治療[5]。由感染所致的高熱現(xiàn)象，可給予物理降溫處理，如酒精擦浴、冰塊冰帽冰毯的使用等。

3.5 上消化道出血的對(duì)癥治療

由于上消化道出血的產(chǎn)生主要由于下丘腦功能紊亂所致，故當(dāng)腦血管病變?cè)娇拷芯€(xiàn)結(jié)構(gòu)時(shí)，并發(fā)消化道出血的概率越大。上消化道出血的臨床癥狀有：嘔吐咖啡色液體、柏油樣便、腹部膨隆、腸鳴音減弱以及無(wú)明顯誘因的血色素貧乏等。其對(duì)癥治療措施有：①止血藥：生長(zhǎng)抑制素、立止血、云南白藥等；②補(bǔ)充血容量：當(dāng)出血量較大，患者出現(xiàn)休克，且血紅蛋白急劇降低時(shí)，可及時(shí)予以輸血以迅速補(bǔ)充血容量；③凝血酶口服或胃管注入；④去甲腎上腺素入冰鹽水口服或胃管注入。

3.6 心腎功能損害的治療

并發(fā)心功能損害也是導(dǎo)致重癥腦血管病患者死亡的主要原因之一，因此在發(fā)病早期就應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者心電圖、心肌酶譜以及肌鈣蛋白的變化，一旦出現(xiàn)心功能損害，首先應(yīng)控制液體入量以減輕心臟負(fù)荷，同時(shí)針對(duì)心肌缺血、心律失常或者心功能衰竭等不同病情采取相應(yīng)的對(duì)癥藥物治療。另外，既往基礎(chǔ)腎臟病變史、應(yīng)急狀態(tài)下腎血管舒縮功能障礙、腎毒性藥物以及高濃度多巴胺藥物的使用等原因均可導(dǎo)致患者并發(fā)腎功能衰竭，對(duì)癥治療首先是停止甘露醇等腎毒性藥物的使用，其次應(yīng)保持出入量平衡；如患者持續(xù)無(wú)尿，且出現(xiàn)血鉀升高、酸性中毒等情況時(shí)，可考慮進(jìn)行血液凈化治療。

3.7 控制血糖

重癥腦血管病患者常繼發(fā)高血糖，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)高滲性昏迷甚至酮癥酸中毒，因此當(dāng)患者血糖高于11.1mmol/L時(shí)即應(yīng)給予胰島素治療，使血糖控制在8.3mmol/L以下為宜，同時(shí)應(yīng)定時(shí)檢測(cè)血糖值，避免出現(xiàn)低血糖。

3.8 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的處理

重癥腦血管病常由于腦部病變導(dǎo)致內(nèi)分泌功能障礙，加之脫水利尿、嘔吐等因素導(dǎo)致的電解質(zhì)丟失過(guò)多，或者攝入、補(bǔ)充不足等原因，致使出現(xiàn)低血鉀、高血鈉、低血鈉等電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象；另外，感染、缺氧所引發(fā)的代謝性酸中毒、二氧化碳潴留導(dǎo)致的呼吸性堿中毒以及過(guò)度換氣導(dǎo)致的呼吸性堿中毒等均可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)酸堿失衡。因此對(duì)于重癥腦血管病患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血?dú)馇闆r，液體攝入量應(yīng)控制在合理范圍之內(nèi)，盡量避免出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

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[5]蔡姝萍,蔡姝娟.重癥腦血管病患者氣管插管和器官切開(kāi)談培養(yǎng)及藥敏分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(3):64-65.