胸部損傷臨床治療分析

刁秀軍

（山東省菏澤市鄆城縣人民醫(yī)院外二科，山東 菏澤 274700）

胸部損傷多由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致，包括胸壁挫傷、裂傷、肋骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷，常常并發(fā)合并傷如腹部損傷。胸部損傷，根據(jù)是否穿破全層胸壁包括胸膜，造成胸膜腔與外界溝通，而分為閉合性和開放性兩大類?；颊叱３霈F(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安等癥狀，如搶救不及時，常威脅生命。本文回顧性分析鄆城縣人民醫(yī)院收治的54例胸部損傷患者臨床資料，旨在提高該類疾病的診治水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

54例病例均為2007年6月至2010年6月到鄆城縣人民醫(yī)院診治的胸部損傷患者，其中男32例，女22例。年齡19～68歲，平均43.6歲。致傷原因：交通事故傷29例，擠壓傷11例，銳器傷7例，墜落傷4例，其他傷3例；單純性閉合性損傷45例，開放性損傷9例；合并肺裂傷2例，肺挫傷36例，合并肋骨骨折5例，合并雙下肢骨折13例，合并腹部損傷剖腹手術(shù)21例，合并顱腦損傷9例。就診時間在傷后15min～4d。

1.2 輔助檢查

患者入院后迅速進(jìn)行全面體格檢查，在確保生命體征安全情況下，進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查。迅速抽血檢查血常規(guī)、電解質(zhì)及凝血四項(xiàng)指標(biāo)等，行胸部X線、CT、胸腹部B超檢查，必要時行頭顱及腹部CT檢查。如果發(fā)現(xiàn)有胸水或腹水患者，應(yīng)按照要求立即行胸穿或腹穿檢查，抽取胸水或腹水，送檢驗(yàn)科檢查，以便更多了解胸腔內(nèi)的損傷及復(fù)合傷情況，隨時做好手術(shù)準(zhǔn)備。

1.3 治療方法

胸部損傷常合并肋骨骨折，應(yīng)及時行胸帶固定，如果發(fā)現(xiàn)有肺損傷和挫傷，應(yīng)及時修補(bǔ)或肺葉切除；血?dú)庑卣撸鶕?jù)損傷情況，予以胸腔閉式引流或胸穿；連枷胸合并肺挫傷嚴(yán)重者給予呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時予以氣管切開；并給予抗休克治療，控制補(bǔ)液量。根據(jù)損傷原因及時剖胸探查并止血；腹部損傷給予剖腹探查，發(fā)現(xiàn)肝脾破裂的及時由相關(guān)科室處理，開放性創(chuàng)傷者予以清創(chuàng)、縱隔氣腫引流、剖胸探查并止血、肋骨內(nèi)固定術(shù)、膈肌修補(bǔ)術(shù)或心臟修補(bǔ)。食管破裂者行可取式食管支架安置術(shù)。如合并顱腦外傷昏迷應(yīng)及時轉(zhuǎn)神經(jīng)科處理。

2 結(jié) 果

經(jīng)積極治療本組資料54例胸部損傷患者中，治愈出院52例，治愈率96.3%；死亡2例，病死率3.7%。死亡原因：1例因多器官功能衰竭綜合征（MODS）而死亡，1例死于急性呼吸窘迫綜合征合并顱腦損傷。

3 討 論

發(fā)生胸部外傷后，臨床上容易造成嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能紊亂，故早期對胸部創(chuàng)傷做出正確、及時的處理是提高患者治愈率、生存率的關(guān)鍵。其主要癥狀是胸痛，常位于受傷處，并有壓痛，呼吸時加劇，尤以肋骨骨折者為甚。其次是呼吸困難，疼痛可使胸廓活動受限，呼吸淺快。如氣管、支氣管有血液或分泌物堵塞，不能咳出，或肺挫傷后產(chǎn)生出血、瘀血或肺水腫，則更易導(dǎo)致和加重缺氧和二氧化碳滯留。肺爆震傷后，多咯出泡沫樣血痰，胸膜腔內(nèi)大出血將引起血容量急劇下降。胸部損傷的患者大多病情較重，如果診治不及時，可致嚴(yán)重后果，甚至死亡[1]。因此，對于胸外傷患者必須仔細(xì)檢查，全面了解病情，并迅速做出判斷，分清主次，及時治療，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做好合并傷的診治和并發(fā)癥的預(yù)防。主要處理原則有：①肋骨骨折處理：單純肋骨骨折可采用保守觀察治療，給予止痛，胸帶固定等對癥處理，預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。多根多處肋骨骨折患者可因胸壁軟化產(chǎn)生反常呼吸和縱隔擺動，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙。因此，應(yīng)用切開肋骨內(nèi)固定，效果很好。它可能快速恢復(fù)胸廓的完整性，及時糾正反常呼吸及縱隔擺動[2]。本組資料有5例為肋骨骨折，其中3例行內(nèi)固定治療。②合并血?dú)庑氐奶幚恚?胸外傷合并血?dú)庑氐妮^多，少量血胸或氣胸一般不做特殊處理，但要密切觀察，及時復(fù)查，必要時行胸腔閉式引流。引流后，要及時觀察引流后的效果，血液及氣體的引流量。對于經(jīng)輸血等治療后，休克仍不能糾正，胸管引流量＞150mL/h，氣體大量溢出，肺組織不能復(fù)張的患者要及時行開胸手術(shù)，以免延誤搶救時機(jī)[3]。因此，及早行胸腔閉式引流，對改善呼吸循環(huán)狀況，防止凝固性血胸和膿胸有重要意義。③肺挫裂傷的處理：輕度肺挫裂傷可經(jīng)保守對癥治療而痊愈，嚴(yán)重肺挫裂可致大量出血和持續(xù)性漏氣，甚至發(fā)生張力性氣胸，休克多見，保守治療往往難以治愈，應(yīng)及時手術(shù)治療，根據(jù)具體情況行肺修補(bǔ)、肺段或肺葉切除術(shù)。本組資料有38例發(fā)生肺裂傷或肺挫傷，其中有21例行肺修補(bǔ)、肺段或肺葉切除術(shù)，均取得良好的療效。創(chuàng)傷性濕肺是胸部損傷中較嚴(yán)重的合并癥，與肺和支氣管直接損傷以及胸部損傷后的神經(jīng)反射作用及排痰不暢等因素有密切關(guān)系。④保持呼吸道通暢：嚴(yán)重肺挫傷氣管內(nèi)有血液、滲出液及分泌物等潴留、堵塞，排痰功能減弱。鼓勵或者協(xié)助清醒的患者進(jìn)行有效地咳嗽、咳痰，及時清除口腔、呼吸道內(nèi)痰栓、血痂及嘔吐物。以減少肺不張的發(fā)生。對浮動胸壁應(yīng)進(jìn)行有效地胸壁外固定。有嚴(yán)重呼吸困難者應(yīng)給予氣管插管、氣管切開，及時吸痰，甚至應(yīng)用呼吸機(jī)。⑤及早預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratorydistress syndrome，ARDS）的發(fā)生，嚴(yán)重胸外傷常造成廣泛的肺挫傷，使肺毛細(xì)血管受損、血管通透性增高，從而產(chǎn)生肺泡和肺間質(zhì)出血和水腫。易導(dǎo)致ARDS的發(fā)生，其常被胸外傷及其合并傷的癥狀所掩蓋而不易被發(fā)現(xiàn)，臨床特征是進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥，常造成序貫性多器官功能障礙綜合征，是造成患者死亡的主要原因之一[4]。盡量限制水分及晶體液輸入，適量應(yīng)用白蛋白、血漿、全血，早期使用呼吸機(jī)支持，ARDS一旦發(fā)生，除積極治療原發(fā)傷外，關(guān)鍵是消除肺水腫和恢復(fù)萎陷及功能。本組資料有一例發(fā)生ARDS，因并發(fā)顱腦損傷而死亡。

總之，胸部損傷患者易引起多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?，并引發(fā)呼吸困難和循環(huán)障礙、急性呼吸窘迫綜合征等，如果處理不及時常有生命危險，應(yīng)及時進(jìn)行檢查和救治，并嚴(yán)密觀察病情的變化，做出正確的處理，才能提高搶救成功率。

[1]韓培金,邢振波,邵軍喜,等.胸外傷治療148例[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,30(10)： 103-104.

[2]何勇,符純川,寇烤.胸部損傷臨床治療體會[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2011,35(1)：35-36.

[3]胡冬煦,羅萬俊,胡鐵軍.胸心外科診療手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2005： 2-3.

[4]何忠杰.白金十分鐘-論現(xiàn)代搶救時間新觀念與臨床研究[J].中國急救醫(yī)學(xué)雜志,2004,24(10)：45-46.