覃 雪 張麗波 孫 煒
(1 中央社會主義學院醫(yī)務室,北京 100081;2 武警總部機關門診部,北京 100089;3 遼陽市65521部隊門診部,遼寧 遼陽 111000)
高血壓腦出血是非外傷導致的腦實質(zhì)內(nèi)出血,起病急,病死率高,是中老年患者主要致死疾病之一。高血壓患者的腦底小動脈長期處于高壓狀態(tài),血管管壁出現(xiàn)一些玻璃樣變、纖維化等病理性改變,使管壁彈性降低,局部擴張,形成微小動脈瘤。當患者情緒激動,過度勞累或其它因素導致血壓短時間內(nèi)迅速升高時,出現(xiàn)病理性改變的血管會出現(xiàn)破裂出血,導致顱內(nèi)壓升高,危及生命。在院前急救中給予準確判斷并制定正確的急救方案,可有效降低病死率。筆者對42例高血壓腦出血患者進行院前急救,取得了良好的效果,現(xiàn)將結果報道如下。
筆者所在醫(yī)務室接診的42例高血壓腦出血患者,男34例,女8例,年齡40~67歲,平均年齡(52.7±3.6歲),治療前收縮壓平均(227.1±12.8)mmHg,舒張壓(127.3±8.9)mmHg。因緊張、遇突發(fā)事件等引起情緒激動者19例,便秘用力與舉重物者6例,長時間腦力勞累者10例,勞作疲勞過度者3例,其它4例。所有患者均突然發(fā)病,劇烈頭疼伴嘔吐者20例,迅速昏迷意識不清者22例。
既往有高血壓史,發(fā)病急驟,多有發(fā)病前情緒激動、勞累、用力等誘因,突發(fā)劇烈頭疼、嘔吐、抽搐,重癥者突然昏迷,意識不清,并進行性加重,血壓高達180/100mmHg以上,送入醫(yī)院后行CT掃描示符合腦出血表現(xiàn)。
1.3.1 現(xiàn)場急救
醫(yī)務室接到救護通知后5min內(nèi)出發(fā),急救小組由本醫(yī)務室醫(yī)師、護士組成。迅速到達現(xiàn)場后,簡單詢問病史的同時給予相應查體,快速做出判斷,迅速打開氣道保證呼吸道暢通,頭偏向一側(cè)并固定,清除口腔異物,防止誤吸而窒息;給予吸氧,必要時進行氣管插管以及機械通氣;建立靜脈通路,并給予20%甘露醇快速滴注,同時加用地塞米松10mg,必要時聯(lián)合應用利尿劑40mg,盡快脫水,降低顱內(nèi)壓;心跳呼吸驟停者立即給予復蘇;伴抽搐狂躁者給予鎮(zhèn)靜藥物如安定12~20mg;繼而輸注高晶體液體10%~50%葡萄糖液,加用納洛酮、醒腦靜等促醒藥物;尿潴留者給予導尿。
1.3.2 患者轉(zhuǎn)運
經(jīng)上述搶救,待病情穩(wěn)定后立即轉(zhuǎn)運入附近醫(yī)院,途中繼續(xù)保持頭偏向一側(cè),盡量減少擺動,密切監(jiān)護生命體征、瞳孔變化,隨時準備處理突發(fā)事件,及時與附近醫(yī)院急診科聯(lián)系做好接診準備,通知有關輔助科室,盡力縮短急救時間。
42例高血壓腦出血患者經(jīng)過準確及時的院前搶救,除1例送達醫(yī)院15min后因出血量過大,病情危重,搶救無效死亡,余均在積極正確的搶救后,順利送入病房。
正確了解高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)是給予搶救方案的關鍵,高血壓腦出血發(fā)病急,病死率高,發(fā)病現(xiàn)場沒有CT等輔助檢查設施,在最短的時間內(nèi)做出最正確的判斷并給予正確的搶救措施是保證存活率的關鍵。其臨床表現(xiàn)為:發(fā)病前多無先兆,常有情緒激動、勞累、用力等誘因,超過一半以上的患者會出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐,腦出血后血壓迅速升高,意識喪失,常在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰,其臨床癥狀的具體表現(xiàn)由出血部位與出血量決定,內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦等部位出血常在早期引起輕度偏癱,10%會出現(xiàn)癇樣發(fā)作,常提示為局灶性出血,重癥者可立即出現(xiàn)昏迷或意識不清。在搶救過程中應注意腦出血與腦血栓的鑒別,以免誤診,即:腦出血多由情緒激動、勞累緊張、排便用力等致顱內(nèi)壓升高,顱內(nèi)血管破裂,引發(fā)劇烈頭疼、嘔吐,重癥出現(xiàn)意識喪失、昏迷不醒,病情常在數(shù)分鐘至數(shù)小時即達頂峰,隨即出現(xiàn)偏癱與意識模糊;而腦血栓常無明顯誘因,患者常在睡眠中等安靜狀態(tài)下發(fā)病,病程發(fā)展緩慢,常在數(shù)小時至數(shù)天后出現(xiàn)偏癱,意識多清醒。
在搶救過程中,院前現(xiàn)場急救、中途轉(zhuǎn)運及院內(nèi)急診救治三個環(huán)節(jié)應鼎力配合,缺一不可[1]。如在院外現(xiàn)場急救時沒有做出準確的判斷并給予及時準確的對癥治療,顱內(nèi)壓持續(xù)保持一個較高的狀態(tài),會嚴重影響腦循環(huán),引起腦水腫,甚至出現(xiàn)腦疝,使患者快速死亡,因此在接到急救通知后應立即趕赴現(xiàn)場,給予準確及時的救治。中途轉(zhuǎn)運時,應用四人搬運平行法,下樓時尤為注意。轉(zhuǎn)運過程中時刻保持頭偏向一側(cè)的姿勢,并加以固定,專人護理,以防舌后墜、嘔吐導致窒息;在轉(zhuǎn)運過程中視路面情況保持平穩(wěn);醫(yī)護人員密切觀察患者的生命體征與病情變化,隨時做好應對突發(fā)意外的準備。到達醫(yī)院急診時,迅速啟動綠色救治通道,醫(yī)務室院前急救人員向接診醫(yī)師詳細準確交接病情以及所應用的處理方案,醫(yī)院醫(yī)師在接診患者后繼續(xù)給予急救措施,并安排相應的輔助檢查以輔助確診,確?;颊唔樌M入病房。高血壓腦出血患者往往血壓偏高,但是在院前急救過程中不應急于降低血壓,因為腦出血后出現(xiàn)的血壓升高是機體對腦出血做出的一個應激反射,腦出血后,大腦組織水腫,顱內(nèi)壓升高,機體為了對抗顱內(nèi)壓對大腦供血的影響而調(diào)節(jié)機體的血壓水平[2],此時急于降低血壓,可使已經(jīng)因為腦出血造成的腦缺血狀態(tài)更加惡化。同時,因為緊張、焦慮、疼痛等因素也可使血壓升高。理論上講,在腦出血時顱內(nèi)壓升高,降低血壓可以減少腦出血的出血量,減輕腦水腫的狀態(tài),但是降壓不當可引起腦供血不足,出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。院前急救時間緊促,很難在短時間內(nèi)判斷患者的基礎血壓、降壓藥用藥情況、降壓藥的敏感情況、顱內(nèi)出血量情況等。所以降壓藥物在院前急救過程中可以不必考慮,應密切觀察,待患者血壓自然轉(zhuǎn)歸[3]。即使在發(fā)病最初患者血壓升高,并保持在一個較高的水平,也可不必采取降壓措施,即使降壓,也應謹慎處理,避免不良后果。
高血壓腦出血患者具有起病急的特點,切實做好普及急救知識的工作顯得尤為重要。一旦家中或單位發(fā)現(xiàn)有人出現(xiàn)腦出血,家人或同事應當盡量避免驚慌,切勿大聲呼喊、用力拍打患者,不要拖拉患者,更不要隨意搬動、翻動患者,盡量減少對患者的刺激,避免強光,并立即撥打急救電話或向附近醫(yī)院、單位醫(yī)務室等呼救,清楚交代患者的癥狀與地點。呼救完畢后在等待醫(yī)務人員到達的同時將患者的頭偏向一側(cè),清除口腔異物,注意取出義齒,保持呼吸道暢通。如患者出現(xiàn)抽搐等癥狀,可用小木條等裹以紗布置于患者上下牙之間,以免咬傷舌頭;如患者出現(xiàn)痰鳴、氣急等癥狀,用塑料管等幫助患者清除痰液,以防窒息。如條件允許,可用冰袋或冷毛巾置于頭部幫助止血。良好的自救方式可大大提高救治的成功率。
綜上所述,正確的院前急救決定搶救的成功,并可避免并發(fā)癥的發(fā)生,雖然院前急救的時間是短暫的,但可最大程度提高搶救的成功率,因此,對高血壓腦出血患者,進行正確及時的院前急救是至關重要的。
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[3]姜國林..41例高血壓腦出血急性期血壓調(diào)控對殘疾的影響[J].臨床薈萃,2007,22(7):18-22.