實(shí)施全成本核算探索促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展之路

費(fèi)玉靜

吉林省吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院經(jīng)營管理科，吉林 吉林 132021

面對公立醫(yī)院的改革及醫(yī)療市場的變化，醫(yī)院已經(jīng)由單純的考慮社會效益到追求社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏;開展全成本核算是適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的客觀要求，是降低醫(yī)院營運(yùn)成本、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的根本途徑，是醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)營管理的重要手段，在收益一定的情況下，成本的高低是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的決定因素［1］。

1 醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀及問題

目前，醫(yī)院不同程度地存在成本意識淡薄、成本管理弱化、資源利用率低下等問題。

1.1 成本管理意識淡薄。目前，多數(shù)醫(yī)院停留在用獎(jiǎng)金分配的核算方法代替成本核算。

1.2 缺乏成本管理體系。醫(yī)院成本管理沒有形成規(guī)范的方法體系。

1.3 缺乏現(xiàn)代化的管理手段。利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行成本數(shù)據(jù)采集的較少，大多停留在手工操作的階段，缺乏現(xiàn)代化的管理手段。［2］

2 實(shí)行全成本核算的必要性

2.1 實(shí)行全成本核算是執(zhí)行新醫(yī)院會計(jì)制度的需要。新制度第十條要求醫(yī)院財(cái)務(wù)情況說明書應(yīng)要對醫(yī)院的成本核算及控制情況進(jìn)行說明，并附有成本報(bào)表［3］。成本報(bào)表填寫必須以全成本核算為基礎(chǔ)。

2.2 實(shí)行醫(yī)院全成本核算是進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革的需要。

2.3 實(shí)行醫(yī)院全成本核算是為了改革醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，為管理者提供管理手段。

2.4 實(shí)行醫(yī)院全成本核算是為了建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，全成本核算為制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格創(chuàng)造了條件，也為財(cái)政部門對基本醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償提供依據(jù)。

2.5 實(shí)行醫(yī)院全成本核算為研究探討按照“相關(guān)病例組合(DRGs)”付費(fèi)方式，建立新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制奠定基礎(chǔ)

2.6 實(shí)行全成本核算，是提高醫(yī)院科學(xué)管理水平的需要 ，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化。

2.7 實(shí)行全成本核算，是實(shí)行分配制度改革的需要。

2.8 實(shí)行全成本核算，是提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平的需要，是進(jìn)一步完善醫(yī)院經(jīng)營管理工作的一項(xiàng)重要措施

3 實(shí)行全成本核算要達(dá)到的目標(biāo)

3.1 提高全院職工對成本的認(rèn)識，培養(yǎng)職工成本控制意識，從客觀上加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部控制管理，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益的提高;

3.2 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的全成本核算，規(guī)范了業(yè)務(wù)管理流程，加強(qiáng)清產(chǎn)核資工作，促進(jìn)科室對物流的管理，制定出醫(yī)院物流、后勤等醫(yī)療輔助部門內(nèi)部服務(wù)管理辦法;

3.3 實(shí)現(xiàn)科室成本核算結(jié)果與財(cái)務(wù)核算結(jié)果的一致，規(guī)范了醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)制度的執(zhí)行。

3.4 建立成本指標(biāo)考核體系，為醫(yī)院開展科學(xué)的績效管理提供了準(zhǔn)確、完整的數(shù)據(jù)依據(jù);

3.5 為醫(yī)院資源合理配置和優(yōu)化提供了調(diào)控手段，提高了醫(yī)院經(jīng)營能力和管理水平，有效促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展。

4 成本的歸集和分?jǐn)?/h2>

醫(yī)院的成本是指醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的各種消耗，也就是醫(yī)院在醫(yī)療經(jīng)營過程中耗費(fèi)資金的總和。

4.1 成本構(gòu)成

4.1.1 人員支出:醫(yī)院支付給職工的工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)助和其他工資性支出;以及職工福利費(fèi)和對個(gè)人和家庭的補(bǔ)助支出等

4.1.2 管理費(fèi)用:醫(yī)院為開展醫(yī)療活動和管理、組織醫(yī)療行為而支付的辦公費(fèi)、能源費(fèi)、差旅費(fèi)等所有財(cái)務(wù)列支的管理費(fèi)用

4.1.3 直接醫(yī)療成本:醫(yī)療過程中所消耗的藥品費(fèi)、器械衛(wèi)材費(fèi)等;

4.1.4 折舊、維修費(fèi)及攤銷費(fèi)。

4.2 為了正確反映醫(yī)院正常業(yè)務(wù)活動的成本和管理水平，凡屬下列業(yè)務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，不應(yīng)記入成本范圍。

4.2.1 為購置和建造固定資產(chǎn)、購入無形資產(chǎn)和其他資產(chǎn)的資本性支出;

4.2.2 對外投資的支出;

4.2.3 各種罰款、醫(yī)療賠償、贊助和捐贈支出;

4.2.4 有經(jīng)費(fèi)來源的科研教學(xué)等項(xiàng)目開支;

4.2.5 按規(guī)定不得列入成本的支出;

4.3 全成本核算的定位

全成本核算最終應(yīng)該體現(xiàn)在醫(yī)療成果上，能夠反映最終醫(yī)療成果的是臨床各科室。醫(yī)技科室只是醫(yī)療過程的一部分或是一個(gè)中間過程而不是最終醫(yī)療產(chǎn)品。

4.4 醫(yī)院科室的劃分，為成本分?jǐn)偞蛳禄A(chǔ)。

根據(jù)科室的屬性共劃分四類科室:

4.4.1 直接醫(yī)療類科室:指直接為病人提供醫(yī)療服務(wù)，并能體現(xiàn)最終醫(yī)療結(jié)果、完整反映醫(yī)療成本的科室。

4.4.2 醫(yī)療技術(shù)類科室:指為直接醫(yī)療科室及病人提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的科室。如藥劑科、檢驗(yàn)科等。

4.4.3 醫(yī)療輔助類科室:指服務(wù)于直接醫(yī)療科室和醫(yī)技科室的輔助服務(wù)的科室。如住院處、收款處等。

4.4.4 管理類科室:管理和組織醫(yī)院業(yè)務(wù)開展的行政管理科室和后勤管理屬性的科室，例如:綜合辦、人力資源科等。

4.5 成本歸集及分?jǐn)偟霓k法

由于醫(yī)院成本的多層性和多樣性，造成了醫(yī)院成本分?jǐn)偟膹?fù)雜和繁瑣，以及醫(yī)院成本核算的特殊性，也就決定了醫(yī)院成本分?jǐn)偛豢赡芎唵位且闯杀緦ο蟮氖找娉潭?，進(jìn)行逐步逐級分?jǐn)?。分?jǐn)偡椒ㄊ欠窨茖W(xué)合理，直接影響著成本核算的質(zhì)量［4］。以下闡述的是采取四級分?jǐn)偡ㄟM(jìn)行分?jǐn)偰Ｊ健?/p>

按照科室劃分類別將劃分明晰的各類成本費(fèi)用，直接計(jì)入直接醫(yī)療類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室、醫(yī)療輔助類科室、管理類科室。

無法直接計(jì)入各類各科室的成本費(fèi)用，采用四級分?jǐn)偡ㄟM(jìn)行成本分?jǐn)偂?/p>

第一級分?jǐn)?將所用的公攤費(fèi)用按照科室的人員、擁有的資產(chǎn)、占用的面積進(jìn)行分?jǐn)偟街苯俞t(yī)療類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室、醫(yī)療輔助類科室、管理類科室。

第二級分?jǐn)?將管理類科室的成本按照科室的人員分?jǐn)偟街苯俞t(yī)療類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室、醫(yī)療輔助類科室。

第三級分?jǐn)?將醫(yī)療輔助科室成本進(jìn)行分?jǐn)偟街苯俞t(yī)療類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室。分?jǐn)偟脑瓌t:按照定向服務(wù)的工作量分配。

第四級分?jǐn)?將醫(yī)療技術(shù)類科室成本按照誰受益誰承擔(dān)原則分?jǐn)偟街苯俞t(yī)療類科室。

通過以上四級分?jǐn)?，醫(yī)院所有的成本費(fèi)用均歸集到直接醫(yī)療類科室。

5 收入的歸集

醫(yī)院正常的業(yè)務(wù)收入，包括醫(yī)療收入、藥品收入等。不包括補(bǔ)貼收入以及其他業(yè)務(wù)收入、營業(yè)外收入。

直接醫(yī)療類科室的收入按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則，依據(jù)HIS系統(tǒng)開單科室全額收入統(tǒng)計(jì)。

醫(yī)技類科室的收入按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則，依據(jù)HIS系統(tǒng)執(zhí)行科室全額收入統(tǒng)計(jì)。

6 全成本核算及分析

按照全成本核算收入與支出的核算理論，根據(jù)醫(yī)院整體收支情況及各類各科室收支情況，從不同的角度對醫(yī)院的經(jīng)營情況進(jìn)行分析。

6.1 通過結(jié)余分析，反映出各直接醫(yī)療科室的收入、成本、結(jié)余的情況。

6.2 通過成本構(gòu)成分析，反映出成本項(xiàng)目對成本的影響程度。特別對虧損科室要對應(yīng)各成本項(xiàng)目判斷對科室成本盈虧的影響，指明應(yīng)從哪些方面進(jìn)行成本分析、成本控制、成本預(yù)算、成本決策、成本管理。

6.3 通過成本分類分析，劃分各科固定成本、變動成本;可控成本、不可控成本;直接成本、間接成本為本、量、利分析提供數(shù)據(jù)，也可判斷成本控制的彈性空間;能夠分析出人力資源、物力資源的配置情況，指導(dǎo)資源的合理配置。

6.4 通過成本差異分析，主要是反映成本變化的趨勢及成本管理控制的效果

6.5 通過分?jǐn)倕R總分析，反映科室的直接成分和分?jǐn)偝杀?，分析成本結(jié)構(gòu)的合理性，發(fā)現(xiàn)、分析成本控制點(diǎn)。

通過績效考核類分析，反映各科室贏利的高低的情況，可以做為效益獎(jiǎng)金績效考核的參考依據(jù)。

7 全成本核算在我院實(shí)施的效果。

我院自2009年實(shí)施全成本核算以來，取得了明顯的效果。醫(yī)療業(yè)務(wù)收入連續(xù)兩年增長比例達(dá)到30%以上，創(chuàng)造歷史增長速度最高水平。成本率 (藥品、衛(wèi)材等直接材料成本占業(yè)務(wù)收入的比例)由2008年的53.4%下降到50%以下，藥占比控制在40%以下。醫(yī)院的經(jīng)營管理水平得到了全面的提升。

總之，隨著公立醫(yī)院改革的深化、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，實(shí)行全成本核算，加強(qiáng)成本管理和控制，是增強(qiáng)醫(yī)院生命力和競爭力，適應(yīng)國家新醫(yī)改及市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢;是協(xié)調(diào)國家、醫(yī)院、患者三方利益，實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改目標(biāo)的有效途徑;也是落實(shí)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的標(biāo)準(zhǔn)，保障衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必然要求。

［1］王玉華，淺談醫(yī)院全成本核算管理［J］，衛(wèi)生軟科學(xué)，2005年6月.

［2］金鈴主編，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理理論與實(shí)務(wù)［M］北京217頁，中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社出版，2010年4月.

［3］財(cái)會【2010】27號文件，修訂的《醫(yī)院會計(jì)制度》.

［4］鄒冰，淺談醫(yī)院成本核算管理［J］，CHKD期刊全文庫《網(wǎng)絡(luò)財(cái)富》，2008年第8期.