子宮肌瘤致妊娠子宮扭轉(zhuǎn)1例并文獻復習

李 華，熊正愛

(1.重慶市江津區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 402260; 2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400010)

妊娠期子宮扭轉(zhuǎn)少見，研究其臨床特點有助于提高認識。妊娠合并子宮肌瘤是較常見的妊娠合并癥，發(fā)生率為0.3% ～2.6%。近年來，由于晚婚、高齡分娩的增多，其發(fā)生率有上升趨勢[1]。肌瘤與妊娠相互之間有不良影響，其中最嚴重的是子宮扭轉(zhuǎn)，在懷孕難能可貴時，合并子宮肌瘤的妊娠患者是否繼續(xù)妊娠常難以抉擇。

1 病例資料

患者女，29歲，因“停經(jīng)2月，B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤”于2007年4月于我院婦產(chǎn)科就診?；颊邽槌踉校醋髟星皺z查，平時月經(jīng)無異常。停經(jīng)兩月后，患者作常規(guī)B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮左側(cè)肌壁間肌瘤(8 cm×7 cm×5 cm)，早孕。來我科咨詢是否繼續(xù)妊娠?？紤]患者年齡偏大，并有強烈生育愿望，若先行子宮肌瘤剔除術，則至少1～2年后才能再次妊娠，并有妊娠子宮破裂的風險。向其交待繼續(xù)妊娠及先行手術兩種方案的利弊，建議其繼續(xù)妊娠，患者同意，囑患者盡量避免突然轉(zhuǎn)身等活動，并在妊娠期間加強監(jiān)護。妊娠37+6周時患者因感覺腹壓大，影響睡眠及進食，要求剖宮產(chǎn)終止妊娠。患者于2007年1月10日入院待產(chǎn)，入院體格檢查示一般情況好，體溫36.5℃，心率80次/min，呼吸19次/min，血壓124/70 mm Hg，心肺無異常，腹部膨隆，無子宮收縮，子宮體部偏左可捫及巨大包塊，約9 cm大小，質(zhì)硬，無雙下肢水腫。產(chǎn)科檢查示宮底位于劍突下1橫指處，宮高38 cm，腹圍112 cm，胎兒頭位，胎心140次/min;B超提示單活胎，子宮肌瘤位于宮左側(cè)壁(9 cm×7 cm×6 cm);血常規(guī)示血紅蛋白110 g/L，血小板322×109/L;凝血功能未見異常。患者于2007年1月22日在硬腰聯(lián)合麻醉下行腹正中縱切口子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術。術中發(fā)現(xiàn)子宮足月妊娠大，術野充滿增粗、伸長的子宮圓韌帶及輸卵管;子宮體部左側(cè)壁可見一肌瘤突起，徑約10 cm;子宮下段血管叢豐富。避開血管豐富區(qū)，行子宮下段橫切口，取出一男活嬰，體重3 400 g，身長50 cm，Apgar評分均為10分，羊水約400 mL;胎兒娩出后，子宮收縮好，胎盤自然娩出，出血不多，常規(guī)縫合子宮切口，仔細檢查發(fā)現(xiàn)子宮逆時針扭轉(zhuǎn)180度，切口位于子宮后壁下段;將子宮復位，局部注射縮宮素，行子宮肌瘤剔除術，術中出血共計400 mL，術后常規(guī)使用抗生素、縮宮素治療。術后6 d出院，母兒均無異常。出院囑其注意避孕，隨訪3年，無特殊異常情況。

2 文獻復習

利用計算機檢索和人工檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，收集1999年至2009年6月國內(nèi)文獻報道的各種原因致妊娠期子宮扭轉(zhuǎn)患者114例進行分析。

114例患者均為生育期女性，孕周為10～40+4周。經(jīng)產(chǎn)婦35例(30.70%)。4例為前次剖宮產(chǎn)?？赡艿陌l(fā)病原因為子宮肌瘤11例(9.65%);子宮結構異常 58例(50.88%)，其中雙子宮43例(74.14%)，縱隔子宮 4例(3.51%)，單角子宮 10例(8.77%)，既往手術造成單側(cè)附件缺失者1例(0.88%);不當活動15例(13.16%)，包括彎腰勞動、橫位或臀位內(nèi)倒轉(zhuǎn)、翻身等;無明顯原因30例(26.32%)。合并胎位異常14例(12.28%)，其中雙胎4例，橫位或臀位10例。

114例患者的臨床表現(xiàn)無特異性。80例(70.18%)表現(xiàn)為急性下腹痛;5例(4.39%)僅表現(xiàn)為胎心變快或減慢;1例(0.88%)表現(xiàn)為胎兒臍動脈舒張期血流缺失;18例(15.79%)表現(xiàn)為休克、右下腹痛、腸梗阻、產(chǎn)程無進展、人流失敗等;10例(8.77%)無臨床表現(xiàn)，僅因其他原因行剖宮產(chǎn)術時發(fā)現(xiàn)子宮慢性扭轉(zhuǎn)。42例(36.84%)合并胎盤早剝;術前懷疑子宮扭轉(zhuǎn)7例(6.14%)，主要依據(jù)是產(chǎn)程無進展，陰道檢查發(fā)現(xiàn)頂端呈螺紋狀，捫不清宮頸情況。B超均未能提示子宮扭轉(zhuǎn)，全部由手術確診。

關于結局，4例早期子宮扭轉(zhuǎn)者去除病因或復位后繼續(xù)妊娠至足月;孕產(chǎn)婦死亡1例;子宮切除20例;胎兒不良結局57例，包括胎兒死亡、新生兒重度窒息。

3 討論

3.1 妊娠期子宮扭轉(zhuǎn)的臨床特點

子宮扭轉(zhuǎn)是指子宮沿長軸旋轉(zhuǎn)超過45度。多數(shù)扭轉(zhuǎn)180度左右，但也有扭轉(zhuǎn)60～720度的報道。由于正常情況下子宮有雙側(cè)對稱的韌帶起平衡作用，因此子宮扭轉(zhuǎn)在人類并不常見，牛、貓等動物發(fā)生率更高。自1978年以來，關于妊娠期子宮扭轉(zhuǎn)的報道，我國約270例，國外約240例，其中多數(shù)為病例報告，我國最大的一個研究樣本量為28例，國外僅數(shù)例。妊娠期子宮扭轉(zhuǎn)的發(fā)病原因并不確切，但多數(shù)文獻的數(shù)據(jù)表明:子宮結構異常是一個重要原因，曾有報道稱占87.77%[2]，國外報道為66%[3]，本組資料顯示為50.88%。值得注意的是，其中有部分為醫(yī)源性子宮結構異常。子宮肌瘤、附件腫瘤、胎位異常、體位突然改變等都可能是子宮扭轉(zhuǎn)的發(fā)病原因。另外，在那些無明顯原因的病例中，有些相關因素是不容易確定的，如腸道及膀胱相對位置改變、胎兒活動等。也曾有腹部外傷后發(fā)生子宮扭轉(zhuǎn)的報道[4]。一項核磁共振成像(MRI)研究[5]表明，患者剖宮產(chǎn)后峽部愈合不良會導致宮頸長度異常而引起子宮扭轉(zhuǎn)。本組資料中4例患者僅有剖宮產(chǎn)史而無其他明確原因。近年來剖宮產(chǎn)率明顯增加，尚需有更多的資料來證明其與子宮扭轉(zhuǎn)的相關性。

妊娠子宮扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)多樣，甚至可無癥狀，但多數(shù)表現(xiàn)為急性腹痛，容易與闌尾炎、腸梗阻等急腹癥相混淆。還有部分病例僅表現(xiàn)為胎動變化或胎心異常。國外有報道[6]，雖然陰道窺診時可見陰道上段和/或?qū)m頸扭轉(zhuǎn)，但由于該類患者多以急診產(chǎn)科、剖宮產(chǎn)結束分娩，僅少數(shù)無其他臨床表現(xiàn)者才有可能在產(chǎn)程進展不好而做陰道檢查時發(fā)現(xiàn)異常。本組資料中，僅有7例(6.14%)為術前發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病例都做過B超檢查，但均未發(fā)現(xiàn)子宮扭轉(zhuǎn)。因此，B超等輔助檢查幾乎不能診斷子宮扭轉(zhuǎn)，且鮮有術前診斷清楚者，多因產(chǎn)科急診行剖宮產(chǎn)術時發(fā)現(xiàn)。但近年有人報道[7]，1例73歲患者的卵巢扭轉(zhuǎn)帶動子宮扭轉(zhuǎn)，術前MRI顯示宮頸信號明顯增強而子宮體沒有變化。這是首例子宮扭轉(zhuǎn)的MRI圖像改變，提示在高度懷疑妊娠子宮扭轉(zhuǎn)時可考慮用MRI檢查證實。

手術的目的主要是解除危及母兒安全的因素，如胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝等，具體方式依孕周等而定。34周孕以前則有機會將子宮復位后繼續(xù)妊娠，本組資料中有4例術后繼續(xù)妊娠最后結局良好。值得注意的是，因手術切口不一定能選在子宮前壁，經(jīng)常出現(xiàn)無意或無法避免而有意在子宮后壁下段切開取胎兒的情況[8]。因此，一定要注意辨清解剖結構，勿損傷子宮動脈以免發(fā)生大出血。另外，復發(fā)是一個需要考慮的問題[9]。

妊娠子宮急性扭轉(zhuǎn)會給母兒帶來極大的危害。本組資料中36.84%的發(fā)生胎盤早剝，胎兒死亡及重度窒息率為50%。但由于剖宮產(chǎn)技術的實施，母親死亡的并不多，本組資料中有1例，自1960年以來國外文獻也僅有1例報道[10]。兩病例均由于診斷不清，未能及時手術導致病情惡化而死亡。

3.2 妊娠合并子宮肌瘤的處理

從筆者的個案報道來看，較大的子宮肌瘤也可正常妊娠至足月，雖然發(fā)生了子宮扭轉(zhuǎn)，但為慢性的、無癥狀的，母兒結局均良好。復習文獻還發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤并非引起妊娠子宮扭轉(zhuǎn)的主要原因。因此筆者認為，較大的子宮肌瘤合并妊娠也可在監(jiān)測下繼續(xù)妊娠，尤其是對于那些年齡較大的或既往不易受孕的患者。當然，這可能是以提高剖宮產(chǎn)率、增加妊娠流產(chǎn)率等為代價的[11]。但對于子宮肌瘤在妊娠期導致胎盤早剝、子宮肌瘤紅色變性、漿膜下子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)、流產(chǎn)等的風險究竟有多大，尚需更進一步研究。

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