妊娠合并膽汁淤積癥56例分析

郝力

(山東省青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科 山東青島 266109)

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是一種妊娠特發(fā)性疾病,常發(fā)生于妊娠中、晚期,易造成早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)等。我院于2009年1月至2010年12月共計(jì)收治肝內(nèi)膽汁淤積癥56例,現(xiàn)作回顧,臨床資料分析如下。

1 臨床資料

孕婦肝內(nèi)膽汁淤積癥34例,早產(chǎn)5例,低體重兒3例,合并妊高癥20例,圍產(chǎn)兒死亡1例。新生兒窒息18例。

2 結(jié)果

(1)肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷標(biāo)準(zhǔn):①妊娠期出現(xiàn)全身瘙癢為首發(fā)癥狀;②血清膽汁酸(TBA)升高;③肝功能檢查血清轉(zhuǎn)氨酶ALT、AST有輕、中度升高;④可伴黃疸,血清膽紅素(BIL)輕中度升高,包括總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL);⑤無消化道癥狀;⑥產(chǎn)后癥狀迅速消失,ALT、AST等很快恢復(fù)正常;⑦無癥毒性肝炎及家族黃疸史。(2)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生率:在4320人次分娩中,ICP34例,發(fā)生率0.8%。(3)臨床表現(xiàn):34例ICP患者平均年齡29歲,初產(chǎn)婦20例,經(jīng)產(chǎn)婦14例,平均孕周36.5周。新生兒體重平均2350g,均有皮膚瘙癢,但不伴皮疹,其部位以腹部、四肢、手掌及腳掌最常見,嚴(yán)重者可出現(xiàn)抓痕。瘙癢開始時(shí)間:妊娠中期7例,占20%;妊娠晚期27例,占80%。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查:34例ICP患者均有肝功能異常,其中ALT升高21例(65.6%),AST升高9例(28.1%),BIL升高18例(5.2%),DBIL、IBIL升高6例(18.8%);(5)分娩方式:陰道分娩2例,剖宮產(chǎn)32例;(6)并發(fā)癥:①妊娠期高血壓:發(fā)生20例,占58%,且以中、重度為多;②產(chǎn)后出血9例,占28.4%,平均出血量500～600mL。(7)圍產(chǎn)兒情況:根據(jù)分娩時(shí)1min及5min Apgar評(píng)分,新生兒窒息共18例(52.9%),圍產(chǎn)兒死亡共1例,死胎。

3 討論

3.1 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生原因

ICP是出現(xiàn)于妊娠期以瘙癢和黃疸為特征的合并癥,各地發(fā)生率的報(bào)道不一。我院資料統(tǒng)計(jì)顯示,ICP的發(fā)生率為0.8%。ICP的發(fā)生率可能與妊娠期胎盤合成雌激素水平大幅增加有關(guān),雌激素可使Na+,K+,ATP酶活化性下降,能量提供減少,導(dǎo)致膽酸代謝障礙,雌激素可供肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷酯比例上升,流動(dòng)性降低,影響對(duì)膽酸的通透性,使膽汁流出受阻,雌激素作用于肝細(xì)胞表面的雌激素受體,改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成,當(dāng)肝功能受到一定程度的影響時(shí),就可出現(xiàn)黃疸。又由于膽鹽存積于皮下,刺激感覺神經(jīng)末梢,就產(chǎn)生了瘙癢癥狀。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥有家族性的特點(diǎn),常常母女或姐妹都會(huì)發(fā)病。遺傳及環(huán)境因素在ICP中期一定作用。

3.2 對(duì)圍產(chǎn)兒的影響

本病的主要危害在于對(duì)圍產(chǎn)兒的不良影響。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)ICP孕婦的胎兒無能力將胎盤大量生產(chǎn)的16-α-羥基去氧表雄酮(DHAS)轉(zhuǎn)變成惰性較大的雄三醇,因此,大量的DHAS通過胎盤的其他途徑變成具有活性的雌二醇而導(dǎo)致早產(chǎn)。近年來動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明膽酸能增加小鼠的子宮肌收縮力,膽汁酸還可以促進(jìn)前列腺素的釋放,以致誘發(fā)子宮收縮,發(fā)生早產(chǎn)。資料顯示,本病圍產(chǎn)兒的死亡率約為正常妊娠者的6～10倍。由于本病對(duì)圍產(chǎn)兒的圍產(chǎn)兒的嚴(yán)重危害,已將本病列為高危妊娠,以引起人們對(duì)它的重視。

根據(jù)資料顯示ICP的胎兒窘迫發(fā)生率較一般為高,1977年Laatikainen對(duì)86例ICP根據(jù)其血清膽酸水平的升高程度將其分為3組,發(fā)現(xiàn)膽酸水平愈高胎兒窘迫發(fā)生率亦愈高,因此,動(dòng)態(tài)地測(cè)定血清膽酸水平可以作為觀測(cè)ICP患者胎兒預(yù)后的一種有效方法。1991年Sepulveda等報(bào)道用不同濃度的膽酸對(duì)游離的絨毛靜脈的作用作了研究,他們發(fā)現(xiàn)濃度與血管收縮有一定的關(guān)系,高濃度時(shí)血管收縮明顯,因此,重度ICP可使血管痙攣,阻力增加,血流量減少,氧交換下降而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。但近年來人們認(rèn)為ICP患者的胎兒窘迫與絨毛間隙的減少有一定的關(guān)系。1980年Costoya等通過光鏡及電鏡的觀察發(fā)現(xiàn)ICP患者的胎盤中滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹,數(shù)量增多,絨毛基質(zhì)水腫,絨毛間隙縮小,因此絨毛間隙的母體血流量亦減少,從而可導(dǎo)致胎兒缺氧。因此,可以認(rèn)為絨毛間隙狹小,也可能是導(dǎo)致ICP圍產(chǎn)兒死亡的重要原因。

3.3 治療

本病確診后,我院首選優(yōu)思氟(熊去氧膽酸)15mg/(kg·d)分3次口服,連服15d,腺苷蛋氨酸(思美素)2支/d靜滴,連續(xù)15d,或地塞米松等藥物,用藥期間檢測(cè)膽汁酸,有較好治療效果,可以降低血中膽酸水平及其對(duì)母兒的不良影響。除藥物治療外,還需注意休息,取左側(cè)臥位以增加胎盤血流量,改善胎兒宮內(nèi)缺氧的狀況。并且應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行胎動(dòng)計(jì)數(shù),每天早、中、晚3次,每次1h。按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前檢查,34周后加強(qiáng)胎兒電子監(jiān)護(hù)及腹部B超檢查,以監(jiān)測(cè)胎盤功能和胎兒情況。妊娠35周后應(yīng)住院監(jiān)護(hù)胎兒安危,一旦發(fā)現(xiàn)胎兒存在宮內(nèi)險(xiǎn)情,及時(shí)處理,搶救胎兒。妊娠達(dá)到37孕周后,應(yīng)及時(shí)予以終止妊娠,以免在延長孕期過程中,發(fā)生胎兒宮內(nèi)猝死的嚴(yán)重后果。分娩過程中,應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù),預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生,并作好新生兒搶救的準(zhǔn)備。對(duì)合并有胎兒宮內(nèi)窘迫或其他高危因素者可酌情采取剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩,以確保新生兒的良好預(yù)后。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:505～506.