外傷性脾破裂保脾診治分析

潘偉

(羅山縣人民醫(yī)院外一科 河南信陽 464200)

近年來我國交通、建筑行業(yè)取得了快速發(fā)展,創(chuàng)傷性脾破裂患者也隨之出現(xiàn)上升趨勢。過去脾破裂多采用全脾切除術(shù),但近年研究表明,脾臟具有造血、儲血、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、免疫及抗腫瘤功能,因而保脾手術(shù)技術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用。筆者自2000年1月至2010年6月共采用保脾手術(shù)收治創(chuàng)傷性脾破裂59例,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組59例,其中男41例,女18例,年齡11～65歲,平均(29.5+6.5)歲;致病原因:交通事故傷32例,墜落傷11例,跌傷7例,擠壓傷7例,銳器傷2例。合并肝破裂6例,腸破裂4例,腎損傷2例,肺損傷4例,肋骨骨折9例,顱腦損傷2例。按照2000年9月天津第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會脾臟損傷程度分級標(biāo)準(zhǔn)[1]:I級8例,Ⅱ級27例,Ⅲ級24例,Ⅳ級未記入本次研究。

1.2 治療方法

本組4例無其他合并傷I級患者行非手術(shù)保守治療,其余患者擬采用手術(shù)治療。參照文獻(xiàn)[2～3],患者全麻成功后,左側(cè)上腹直肌或左肋弓下弧形切口,鈍性分離脾臟周圍軟組織,推移周圍腸管,充分顯露脾蒂后,依據(jù)患者自身具體情況采用單純脾縫合修補(bǔ)術(shù)、脾動脈結(jié)扎加脾修補(bǔ)術(shù)、脾部分切除術(shù)等保脾手術(shù)方法。合并其他損傷者采取相應(yīng)治療措施。

2 結(jié)果

59例行保脾法治療的創(chuàng)傷性脾破裂患者,手術(shù)治療者術(shù)后2例因持續(xù)滲血改為脾切除;出現(xiàn)切口感染2例,發(fā)熱16例,所有患者均經(jīng)治療痊愈出院。出院后隨訪3個(gè)月,結(jié)果顯示保脾者脾功能滿意,患者對治療效果均滿意。

3 討論

脾臟解剖位置比較固定,組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富,受到暴力打擊后比其他臟器更容易破裂。多數(shù)腹部閉合性損傷合并外傷性脾破裂。

搶救脾破裂的首要環(huán)節(jié)是及時(shí)正確診斷。診斷時(shí)注意詳細(xì)詢問病史,認(rèn)真做好體格檢查,輔助B超,一般情況下診斷并不困難。如一時(shí)不能明確診斷,要進(jìn)行必要的輔助檢查,如腹腔診斷性穿刺或腹腔灌洗檢查,既簡便又可靠,且可多次、多部位反復(fù)穿刺[4]。在搶救過程中,首先應(yīng)識別那些可能影響患者生命的損傷,如休克、嚴(yán)重失血、顱腦損傷、胸部外傷等,脾破裂也是是引起失血性休克的重要因素,因而要積極處理。

過去人們認(rèn)為脾破裂后患者會出現(xiàn)休克,因而多采用全脾切除來治療脾破裂,但術(shù)后患者易發(fā)生嚴(yán)重感染,甚至危及生命。后來隨著研究的深入,人們發(fā)現(xiàn)只是部分患者會出現(xiàn)休克,手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)部分脾破裂斷裂處被血凝塊阻塞或斷端血管收縮而出現(xiàn)自行止血[4～5]。加上人們逐漸發(fā)現(xiàn)脾臟具有過濾抗原、增強(qiáng)中性粒細(xì)胞吞噬功能、產(chǎn)生免疫蛋白及凝血因子等重要作用。在保證搶救患者生命的前提下盡量保留其脾臟功能越來越得到廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可。

對那些脾臟雖有損傷,但僅有被膜下少量出血或裂口較小、無其他并發(fā)癥的患者,筆者建議在嚴(yán)密觀察的基礎(chǔ)上采用非手術(shù)保守治療,這樣可減少患者及家屬的身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但外科醫(yī)生應(yīng)知道脾裂傷后病情變化可能十分兇險(xiǎn),因而保守治療應(yīng)慎重,要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。施行保脾手術(shù)的前提是手術(shù)者必須非常熟練地掌握脾臟的解剖學(xué)結(jié)構(gòu),能夠熟練應(yīng)對術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況,且嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥。切記創(chuàng)傷性脾破裂的治療應(yīng)以搶救患者生命為第一原則,保留脾臟功能居于次要地位[6～7]。對那些術(shù)中不易判斷脾損傷程度、脾蒂損傷、脾廣泛離斷或合并其他嚴(yán)重內(nèi)臟損傷、生命體征較差的患者,應(yīng)選擇脾全切以搶救患者生命。

保脾手術(shù)的主要目的是通過縫合修補(bǔ)、部分切除或大網(wǎng)膜移植自體脾組織等方法保留部分或全部的脾臟,以保留脾臟的造血、免疫等功能,至于脾臟的解剖結(jié)構(gòu)的完整保留,則是居于次要地位的,不要因追求結(jié)構(gòu)的完整而忽略主要目的,術(shù)中或術(shù)后一旦出現(xiàn)脾臟出血或嚴(yán)重的滲血,應(yīng)改為脾全切術(shù)。本組59例中,57例患者經(jīng)保脾手術(shù)及相關(guān)治療后,均痊愈出院;2例因術(shù)后出現(xiàn)脾臟持續(xù)性滲血保脾失敗而改為脾全切,積極控制并發(fā)癥后也痊愈出院。

綜上所述,對創(chuàng)傷性脾破裂患者治療時(shí),臨床工作者應(yīng)以搶救患者生命為原則,在此基礎(chǔ)上合理選擇病例行保脾手術(shù)可取得滿意療效,是安全可行的。

[1] 陸歡華.外傷性脾破裂的臨床診治分析[J].河北醫(yī)學(xué),2010,16(9):1101～1102.

[2] 馮保會.部分切除手術(shù)治療外傷性脾破裂24例療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(30):19～20.

[3] 唐強(qiáng),陳惠玉,林奇,等.脾修補(bǔ)術(shù)治療外傷性脾破裂24例分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(34):4440～4441.

[4] 武小平.外傷性脾破裂42例診治體會[J].河南外科學(xué)雜志,2010,16(3):79～80.

[5] 王國梁,梁輝,丁強(qiáng).外傷性脾破裂保脾技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國普通外科雜志,2002,11(12):716～718.

[6] 葉宏偉.外傷性脾破裂的臨床分析[J].中外醫(yī)療,2010,29:85.

[7] 楊志堅(jiān).39例外傷性脾破裂臨床診治體會[J].河南外科學(xué)雜志,2010,16(6):50～51.